体外冲击波碎石治疗知情同意书科别 姓名 诊断（治疗部位） 1、医师诊治意见 体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。这项碎石技术在临床 上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。ESWL 术虽是一项安全有效的 治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。 如： （1）血尿； （2）绞痛； （3）发热； （4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术； （5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次 ESWL 治疗（450 元/次） ； （6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机 率仅为 1，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。 二、病人意见 病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对 ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症 予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。病人（或家属）签名： 联系电话：医师签名：年 月 日