1河北省在用机动车环保年检河北省在用机动车环保年检委委 托托 申申 请请 表表河北省环境保护厅机动车尾气排放检测管理办公室制河北省环境保护厅机动车尾气排放检测管理办公室制2填表说明1、 本表由河北省环境保护厅机动车尾气排放检测管理办公室统一印制， 申请单位填写一式 三份。表中栏目不足者可另加附页。2、 委托申请表内容必须打印，手写、涂改无效，填写 内容真实准确，不得弄虚作假。3“申请单位” 一栏须填写单位全称， 并加盖本单位公章， 单位名称要与所盖公章一致。4、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员名单按高、 中级顺序填写。5、申请单位所在地市环境保护行政主管部门初审意见一栏中，由市环境保护行政主管部门签署意见并盖章。6、声明 本单位自愿申请接受省环保主管部门的委托，开展在用 机动车尾气排放监测工作。遵守国家在用机动车污染物排放检测 机构技术规范及相关检测技术规范的要求。所填报的全部信息均 属实。3河北省在用机动车环保年检委托申请表申请机构名称（公章）申请机构地址邮政编码法定代表人电话主管单位成立时间固定资产（万元）注册资金（万元）机构性质开户银行及帐号申请机构联系人电话传真检测站地址邮政编码检测站联系人电话申请检测机构类 别A类；B类；B类升A类申请检测 服务区域序号检测内容标准编号申请委托 的业务范围4检测机构职工概况职工总数其中： 技术人员数 高级工程师工程师助理工程师技术员序 号姓名性 别年 龄文化 程度职务/职称所学 专业所在部门岗位上岗证书 编号备注5主要环保检测设备及标准物质配置概况 技术指标 序 号检测 项目设备名称型号/ 规格测量 范围精确度制造单位检定单位检定 周期检定有 效日期设备 编号使用 地点备注说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因6检测场地位置及检测工位平面示意图7市环境保护行政主管部门初审意见 负责人签字： 年 月 日专家评审意见专家组长签字： 年 月 日承办科室意见负责人签字： 年 月 日领导审批意见领导签字： 年 月 日