本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其 承担责任。投资者签字：年 月 日年 月 日复核人签章：经办人签章：募集机构盖章：是否*私募基金或者资产管理计划投资者，最近20个交易日金融资 产均不得低于人民币300万元，或者最近三年个人年均收入不 低于人民币50万元是否邮编电子邮箱是否有不良诚信记录是否存在实际控制关系否（ ), 是（ ）请说明：交易的实际受益人本人（ ），他人（ ）请说明：否（ ), 是（ ）请说明：具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历，或 者具有2年以上金融产品设计、投资、风险管理及相关工作经 历的自然人投资者，或者属于证券提货投资者适当性管理 办法第八条第（一）款所规定的专业投资者的高级管理人 员、获得职业资格认证的从事金融相关业务的注册会计师和 律师。是否投资经历资产规模金融资产不低于500万元人民币，或者最近3年个人年均收入 不低于50万元人民币职业职务联系方式座机移动电话*注：私募基金投资者须符合证券期货投资者适当性管理办法第十四条“一定时期”的 规定附表1-1：投资者基本信息表参考模板（自然人）附表1-1：投资者基本信息表参考模板（自然人）姓名性别年龄证件类型证件号码住址国籍