1雲林縣 立 國民中學學生輔導資料紀錄表姓 名性 別學號照片入學年月入學學校年級班級座號導師年級班級座號導師七上七下八上八下就讀班級九上九下正面 脫帽 照片身分證字號出生出生地生日戶籍地址一、本人概 況地址通訊地址電話七上七下八上八下九上九下 父母關係1.同住 2.分住 3.分居 4.婚 5.父亡 6.母亡 7.父母雙亡 8.父不詳 9.母不詳 10.其他_家庭氣氛1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧父管教方式1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.其他_母管教方式1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.其他_居住情形1.與父母同住 2.與父同住 3.與母同住 4.與祖父母同住 5.與親戚同住 6.寄住友人家 7.獨居 8.租屋居住 9.其他_二、家庭狀況經濟狀況1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困最喜愛學習領域1.語文 2.數學 3.自然與生活科技 4.社會 5.健康與體育 6.藝術與人文 7.生活課程 8.綜合活動 9.鄉土語言最困難學習領域1.語文 2.數學 3.自然與生活科技 4.社會 5.健康與體育 6.藝術與人文 7.生活課程 8.綜合活動 9.鄉土語言特殊才能1.球 2.田徑 3.游泳 4.武術 5.美術 6.樂器演奏 7.唱歌 8.工藝 9.家事 10.演 11.寫作 12.舞蹈 13.戲劇 14.書法 15.珠算 16.領導 17.英打 18.中打 19.外語 20.電腦 21.其他_三、學習狀況興 趣1.電視電影 2 閱讀 3.登山 4.營 5.行郊遊 6.美術 7.划船游泳 8.釣魚 9.國術 10.樂器演奏 11.歌唱 12.音樂欣賞 13.舞蹈 14.繪畫 15.集郵 16.打球 17.編織 18.下棋 19.養小動物 20.作物栽 培 21.電腦 24.其他_生活習慣1.整潔 2.勤 3.節儉 4.作息有規 5.骯髒 6.惰 7.費 8.作息無規 9.其他_人際關係1.和氣 2.合群 3.活潑 4.信賴他人 5.好爭吵 6.自我中心 7.漠 8.多疑善妒 9.其他_四、生活適 應外向行為1.領導強 2.健談 3.慷慨 4.熱心公務 5.欺侮同學 6.常講粗話 7.好遊蕩 8.愛唱反調 9.其他_四、內向行為1.謹慎 2.文靜 3.自信 4.情緒穩定 5.畏縮(用表 19)26.過份默 7.過份依賴 8.多愁善感 9.其他_學習行為1.專心 2.積極努 3.有恆心 4.思好問 5.分心 6.被動馬虎 7.半途而廢 8.偏心某科 9.其他_不良習慣1.無 2.發怪聲 3.口吃 4.作他人 5.吃指頭 6.咬筆 7.沉迷不良書刊 8.沉迷電動玩具 9.上課吃東西 10.謊 11.吸煙 12.吸毒 13.其他_生活 適應焦慮行為1.無 2.表情緊張 3.發抖 4.胸痛 5.坐立不安 6.玩東西 7.肚子痛 8.頭痛 9.思考障礙 10.其他_名稱測驗日期 原始分數 常模樣本 標準分數 百分等級解釋五、心理測驗年級 紀錄日期 連絡對象 連絡事項內容要點輔導者六、重要輔導紀錄學期紀錄日期優良表現事宜紀錄者七、特殊表現紀錄業務 承辦輔導 組長輔導 主任校 長