丽江市人民医院丽江市人民医院内三科病情告知及医患沟通记录单内三科病情告知及医患沟通记录单患者姓名性别年龄床号住院号入院日期： 年 月 日初步诊断：右下肢静脉血栓形成；右下肢静脉曲张。病情告知及医患沟通内容： 1.患者所患疾病为右下肢静脉血栓形成、右下肢静脉曲张。病情危险，有在住院期间并发 肺栓塞、肢体或脏器栓塞而致死、致残； 2.住院期间有发生无法预料地突然不明原因死亡可能； 3.患者的病情估计形成血栓时间已经超过 2 周，考虑已经失去溶栓治疗时机，不建议溶栓 治疗； 4.我院无有创或微创静脉血栓取除手术条件，若家属同意建议尽快到此有条件的上级医院 进一步诊治； 5.若家属知情同意并签字后，我院现有的条件只有给予服用华发林抗凝以阻止血栓进一步 加剧的措施，仍然有在我院住院期间发生肺栓塞、肢体或脏器栓塞而致死、致残以及其 它意外的可能。患者以上 情况，值班医师已经用浅显易懂得语言已经反复告知家属， 这是目前医学上无法绝对避免或者杜绝，只能使用相关某些药物一定程度上降低以上风险。 家属表示理解并表示愿意面对和承担以上的风险。患者家属签字： 与患者关系： 电话： 日期： 年 月 日 时手机： 临床医师： 日期： 年 月 日 时