宫颈活检协议书宫颈活检协议书姓名 性别 年龄 床号 住院号/门诊号 尊敬的患者，您因 就诊，初步诊断/临床诊断为 需要行宫颈活检手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。宫颈活检存在以下风险：1、类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2、术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后 10-14 天。3、感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；4、术中可能轻微疼痛。5、宫颈活检者，请于检查后 1 周内避免性交、盆浴及游泳；6、LEEP 电切术活检者，应于术后 2 个月内避免性交、盆浴及游泳；7、如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6 周复诊，两个月内禁止性生活；8、如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。患者意见及签名 日期 委托代理人意见及签名 日期 医生签字 日期