依法执业管理制度依法执业管理制度 当今社会，随着医学的飞跃发展，因医疗问题引发的纠纷及法律诉讼急剧上升，为了更加有效 地规范医疗行为，保障医疗安全，提高我院的医疗服务质量，防止医疗差错、事故的发生，特 制定依法执业管理制度。 1、积极开展普法和医疗卫生管理法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意 识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法 权益。 2、根据中华人民共和国执业医师法 ，凡没有取得执业医师资格的临床医务人员，一律做为 轮转见习生安排工作，不得单独值班，无处方权，并要在规定的时间内取得相关执业资格证书， 如到期未取得执业资格者，按医院有关人事制度处理。 3、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师，相关专 业的医技人员可出具数字，形态描述等客观描述的检查报告。 4、根据医师外出会诊管理暂行规定 ，医务部建立医师外出会诊管理档案，严格掌握和办理 医师外出会诊手续，有下列情形之一的，不得派出医师会诊： (1)、会诊邀请超出本院诊疗科目或本院不具备相应资质的； (2)、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； (3)、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； (4)、省级卫生行政部门规定的其它情形； 5、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条列 的规定进行处理。 6、凡本院医师未经医务部批准，擅自外出手术、麻醉、化验会诊的，依法给予行政处分或者 纪律处分，违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。 7、根据安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法（试行） 的规定，临床医师可 根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制性使用抗菌药物治疗时， 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用 抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿证据，经感染科或有关专家会诊同意，处方需经具 有高级专业技术职务任职资格医师签名。 临床医师必须遵循抗菌药物分级原则，做到因病施治，合理用药，禁止滥用抗菌药物，对违反 管理办法规定，侵害患者权益造成严重后果的，除按院字【2008】36 号文件违规使用抗菌 药物处罚措施进行处理外，所增加的医药费用和责任人、责任科室绩效挂钩。同一年度发生 2 次或 2 次以上违规行为的，停止责任人处方权 3 至 6 月或予以解聘。 8、没有取得执业护士资格的护理人员，一律做为实习护士安排工作，不得单独值班，并要在 规定的时间内取得执业护士资格，如到期未取得执业资格者，按医院有关人事制度处理。 9、严禁利用“B 超”鉴定胎儿性别，各 B 超室要挂有“禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定” 的警示标牌。出具的需要终止妊娠的医学意见，诊断证明书需超声科主任（或副主任） 、妇产 科主任（或副主任） 、医务部主任 3 名以上人员签名。 10、妇产科对孕 14 周以上孕妇实施终止妊娠手术时，要严格查验受术者身份证，有关证明、 介绍信等资信材料，在孕妇各项证明齐全，并持有市级以上医院出具的需要终止妊娠的医学意 见书，方可实施手术。 11、设备科、采购中心要坚决执行一次性医疗物品的“三证三期”检查验收工作，杜绝无生产 资质证书、无注册许可证的产品进入我院，并重点做好对骨科、介入中心等相关科室植入性器 械及耗材的申请、审批、采购、使用、跟踪工作，杜绝非准入医疗器械进入我院。 12、请院外专家会诊（包括手术、查房） ，必须经医务部审核批准后方可进行。 13、未经医务部批准，任何临床、医技科室不得擅自接纳外来人员见习、实习、进修。 14、禁止“出租科室” 、 “外包科室” 。医疗质量管理制度医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理，坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同 人群的不同需求。 2、医院成立医疗质量管理三级网络，制定质量控制方案、质量督查方案及质量考评指标，实 行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决，将督察结果与绩效挂钩。3、严格认真地执行临床疾病诊疗常规、手术操作规范及医疗技术操作规程。 4、树立质量管理的人本原则。加强对职工的质量教育，提高全员质量管理意识，调动职工的 积极性，使职工自觉参与质量管理。落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。 5、在质量管理中必须重视紧抓基础质量、注重环节质量、提高终末质量，实行全程优质控制， 预防质量缺陷的产生和发展。对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作都必须进行严格的质 量控制。 6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯， 减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。 7、质量管理要贯彻质量成本原则。让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。 8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量控制方案医疗质量控制方案 为切实推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存， 以质量求发展”的管理方针，将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去，结合我院 实际特制定本控制方案。 1、医疗质量管理目标 (1)、增强全员的业务素质和质量意识，对各级专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中 自觉的执行质量标准，实行质量自我控制。 (2)、建立健全三级质控网络，使医疗工作的全程质量得到保证。 (3)、制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。 2、医疗质量管理内容 (1)、诊断是否正确、及时、全面。 (2)、治疗是否及时、合理、全面、有效。 (3)、治疗时间的长短。 (4)、有无医、护、技管理措施不当而给病人带来不必要（心理、生理）的痛苦、损害、感染和 差错事故。 (5)、医疗工作效率的高低。 (6)、医疗技术经济效果和合理程度。 (7)、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。 3、医疗质量的管理措施 (1)、健全医疗管理组织体系 建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络 系统。 、医疗质量的自主管理：各科室以诊疗组为单位实施医务人员医疗质量自主管理，实行诊疗 组长负责制。 、科室质量管理组织：科室建立以科主任、诊疗组长、护士长和质控医师、质控护士为核心 的质控（QC）小组，负责制定本科室质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项 质量标准。教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量 管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质管科、医务部汇报。 、院级质量管理组织：医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事 管理委员会、医院感染管理委员会等是医院质量管理的核心组织，医务部、质管科、教研办、 护理部、人资部、医院感染管理科作为职能机构负责日常工作，其主要任务是制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织实施医院的医疗质量检查和评比工作，监督各科室、各部门的 质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗护 理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。 (2)、院医疗、护理、医技质量管理组织架构图 (3)、建立并完善各项质量管理制度和操作规程 建立并完善各项质量管理制度和操作规程是保证各项医疗质量指标完成，提高医疗质量，克服 医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依， 并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。 (4)、医疗质量管理的重点环节 、医疗基础质量：医院工作质量的四要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量 和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态。这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质 量，而人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确岗位 职责，加强业务学习，提高自身素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和 人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的需要，进一步健全继续 教育的措施和制度，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备 的技术型人才，为医院事业的发展提供坚实的保障。 、药品物资：医院所需要的物资要齐全，对于药品、试剂的管理制定严格的规章制度，药品 要进行质量鉴定。 、仪器设备：先进的仪器设备对提高诊断和治疗效果起着很大的作用。 大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于 良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。 (5)、诊疗环节质量管理 诊断治疗是整个医院医疗质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术四个环节的质量。 门诊：要保证门诊的医疗质量应做到：坚持首诊负责制，不推诿病人； 、保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，挂号室应做好分诊，指导患者挂相 应的门诊号； 、门诊医师应认真书写门诊病历，符合“六有一签名”要求，合格率90%，完整的门诊病 历给首诊患者就诊时提供参考依据。 急诊：抓好急诊诊疗应做到： 、充实急诊科医务人员，开通急诊绿色通道，保证 24 小时内均能随时接诊；同时加强业务 培训，制定常见病抢救规范程序，并不断开展新技术，提高他们对各种急诊的抢救水平。 、急诊科的抢救设备要完备，通讯线路畅通并备好各类急救药品，做到能应急使用。 、坚持首诊负责制，协调好急诊科和各专科病房间关系，使需住院和手术的患者能及时转入 相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时与相关医院联系，并协助护送患者，确保途中安 全。 、危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，急诊病人 5 分钟内处置，危重病人抢救 成功率应80%。 病房：对住院患者的诊治应做到： 、对住院患者应及时检查、及时确诊、及时正确处置、认真履行告知义务； 、坚持三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断 依据、鉴别诊断和治疗意见。对一些疑难病例应及时组织科内会诊，涉及其他科室应请相关科 室会诊，保证病人的诊疗质量； 、对危重患者重点检查，随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者家属交代，使其在精神 上有所准备，取得配合与理解，并上报医务部，医务部对所报患者进行调查，据情协调组织全 院性会诊，对下一步抢救进行指导； 、做好病房抢救工作：不仅要做好抢救药品和设备的准备，而且要提高医务人员应急抢救能 力，掌握各种抢救技术；、按照单病种质量指标做好单病种质量管理，提高治愈率及诊断符合率，缩短平均确诊 天数和治愈者平均住院天数。 手术：手术质量应抓好以下工作： 、围手术期管理： 术前：诊断过程合理、明确，手术适应症明确，手术方式选择正确，抗菌药物预防性应用合理， 病人术前准备充分。及时签订手术知情同意书。择期手术患者术前平均住院日3 天。 术中：手术过程操作规范，出现意外情况处理措施正确，术中改变方案需取得患者家属或代理 人同意，手术查对无误。 术后：医嘱下达及时正确，病情观察仔细，记录认真，并发症处理及时规范，手术前后诊断及 病理诊断符合率90%。 、麻醉管理：a、建立术前麻醉访视制度；b、签订麻醉知情同意书；c、选择麻醉方式合理； d、麻醉过程符合专科技术操作规范；e、麻醉意外处理及时、有效；f、麻醉实施过程实行全 程观察；g、建立术后随访制度和术后病人交接制度。 、履行手术审批手续； 、实行手术分级管理，对不同类别的手术安排相应职称的手术者，保证手术质量； 、术中手术医师、麻醉医师、手术护士等要密切配合；手术人员应严格执行无菌技术和手术 操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节；麻醉医师要密切观察生命体征变化，发现异 常情况立即采取有效措施；手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后由麻 醉医师共同护送患者回病房。全麻患者易出危险，应严格掌握拔管指征和病人送回病房的标准；、做好患者术后的监护、治疗和护理，做到密切观