小儿血液系统疾病u 小儿时期造血特点u 营养性缺铁性贫血u 营养性巨幼细胞贫血u 小儿急性淋巴细胞细胞白血病小儿时期造血特点u中胚层造血期u肝（脾）造血期u骨髓造血期卵黄囊造血 肝造血骨髓造血 脾造血 胚胎期造血生后造血u生后的头5年内，骨髓均为 红骨髓，全部参与造血。u造血缺少代偿能力，需要时 出现髓外造血。髓外造血u 小儿造血器官的特殊反应u 起因：感染，失血，溶血，贫血等u 部位：肝、脾、淋巴结u 表现：肝、脾、淋巴结肿大, 外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞小儿血象特点小儿各年龄血象不同，为动态 变化过程。生理性贫血生后23个月时血红蛋白降低RBC 31012/L，Hb 110g/L红细胞、血红蛋白及白细胞的变化小儿血象特点小儿各年龄血象不同，为动态 变化过程。生理性贫血生后23个月时血红蛋白降低RBC 31012/L，Hb 110g/L淋巴细胞营养性缺铁性贫血铁代谢35mg/kg50mg/kg75mg/kg铁的吸收和转运u Fe+ 小肠粘膜吸收u 转铁蛋白转运至骨髓、肝、脾等处铁的排泄和需要量u 无主动排泄的途径排出量：平均成人 男性 1mg/d女性 2mg/du 需要量：小儿 1.5mg/d早产儿 24mg/d病 因体内铁贮存不足早产儿，双胎，低出生体重儿，胎儿失血， 母亲患严重的缺铁性贫血。 铁摄取不足母乳、牛乳铁含量低，添加辅食不及时，偏 食，不良饮食习惯。 生长发育快 丢失过多慢性腹泻，反复感染，消化道慢性失血（钩 虫病，消化性溃疡，肠息肉），月经过多。临床表现起病以6月2岁最多见，起病隐袭。一般表现皮肤粘膜苍白（甲床，口唇，结膜）疲乏，头晕等。髓外造血反应肝、脾轻度肿大。非造血系统症状 消化系统-食欲不振，异食癖，口炎。 神经系统-注意力不集中，精神萎糜。 心血管系统-心率快，收缩期杂音，心 脏扩大，严重者出现心衰。 容易感染，反甲。实验室检查血 象小细胞低色素贫血， MCV,MCHC,MCH血涂片红细胞体积大小不等，以小为多，中心淡染区扩大。网织红细胞、白细胞及血小板无特殊改变。骨髓象骨髓增生活跃，红系增生活跃，中、晚幼红细胞比例增高。细胞体积小，细胞浆成熟落后于细胞核，细胞浆染色偏碱。粒细胞系统和巨核细胞系统无变化。铁的生化检查血清铁蛋白(SF)骨髓可染铁：细胞外铁铁粒幼细胞红细胞游离原卟啉(FEP)血清铁(SI)总铁结合力(TIBC)铁饱和度血清转铁蛋白受体（TfR）诊 断确定有无贫血，查Hb。确定小细胞低色素性贫血，查Hb，RBC，血 涂片观察红细胞形态查找缺铁的原因，出生情况，喂养情况，与 缺铁有关的病理因素进一步可进行铁的生化检查，必要时可行骨 髓穿刺观察骨髓细胞形态及骨髓铁染色。铁剂治疗有效是最可靠的诊断方法。预 防母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁，半年后应及时添加辅食牛奶不是理想的婴儿食品，含铁量少且吸收度低。可用铁强化奶粉。早产儿应于生后2月开始补充铁剂， 每日24mg。治 疗铁剂治疗口服，Fe2+容易吸收。每日铁元素需要量为46mg/kg硫酸亚铁, 常用制剂，每日2030mg/Kg。Hb正常后继续服用12个月，补充贮存铁。去除病因= 加强喂养，纠正不良的饮食习惯，驱虫，治疗感染等。其他治疗= 输血：严重贫血伴心力衰竭或伴重症感染者。注意输血量和输血速度。= 加强护理，避免感染。营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血病因和发病机理 叶酸和VitB12参与DNA合成，缺少时细胞核的发育落后。 VitB12是维持神经髓鞘正常结构及功能的重要因素。病因 摄入不足： 喂养不当 吸收障碍：慢性腹泻，长期 服用广谱抗茵素 生长发育快。临床表现 多见于婴幼儿。 贫血的一般表现，外观虚胖，皮肤蜡黄，毛发稀疏，瘀点。 也可有肝脾轻度肿大。 VitB12缺乏可伴有神经、精神的异常表现。血 象红细胞的下降比血红蛋白下降明显。MCV，MCH，MCHC正常。血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为 多，中央淡染区不明显。中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。病情严重者可有白细胞 及血小板减少。骨 髓 象骨髓增生活跃，以原始红及早幼红 细胞增生为主。各期红细胞出现巨幼变。巨幼红细胞表现胞体增大，核染色 质疏松，细胞核发育落后于细胞浆。粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。其他检查血清叶酸及维生素B12水平降低诊 断结合病史、喂养史、贫血及血象、骨髓象特点诊断。叶酸缺乏与维生素B12缺乏的贫血表现相同。维生素B12缺乏可伴有神经、精神症状。治 疗改善喂养，去除病因。叶酸：口服，用于叶酸缺乏。维生素B12：肌注，用于维生素B12缺乏，治疗后神经、精神症状好转较快，完全恢复正常需要一段时间。如为维生素B12缺乏给予叶酸治疗会使神经、精神症状加重。Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood 15岁以下小儿白 血病年发病率约 为3/10万小儿白血病各种类型所占比例尚未完全明了。w病毒因素：人类T细胞白血病病毒(HTLV)。w物理及化学因素：电离辐射、苯及很多化学物质。w遗传素质：与某些先天性疾病有关，如21-三体综合征、Fanconi贫血、Bloom综合征患儿的白血病发病率高于正常小儿。病因l见于任何年龄的小儿，以7岁最多，男孩多于女孩。w起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在23个月以内。w非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等。临床表现特征性的症状w发热：热型不定 w贫血：程度不等，正细胞正色素性w出血：多因血小板减少引起w浸润表现浸润表现w肝、脾、淋巴结肿大w骨痛或关节痛w中枢神经系统浸润w睾丸浸润w其它部位浸润: 胃肠道，皮肤、腮腺 、眼球旁软组织浸润致眼球突出、局部 无痛性肿物等。血象w红细胞及血红蛋白减低，为正细胞正色素性贫血。w白细胞数可以增高、正常或减低，白细胞分类中可以发现原始、幼稚淋巴细胞细胞。w多数病儿血小板减少。骨髓象单一类型的原始、幼稚淋巴细胞极 度增生，红细胞及巨核细胞减少。分 类原始和幼稚淋巴细胞百分比明显增 高，多数病人达到80%以上。组织化学染色过氧化酶（） 糖原（+）非特异性酯酶（）急性白血病采用MIC分型：w 形态学w 免疫学w 细胞遗传学及分子遗传学分 型免疫学分型w淋巴细胞在不同的分化发育阶段顺序出现某些抗原的表达。w白血病性的淋巴细胞在分化的某一阶段恶变。w应用不同分化抗原的单克隆抗体对白血病细胞进行检测。ALL的免疫类型分为两大类wB细胞系ALLB系ALL又可以分为若干类型。普通 型预后最好，成熟B细胞型预后最差。wT细胞系ALLT-ALL可以分为胸腺早、中、晚期等阶段，但临床表现无区别。细胞遗传学及分子遗传学分型wALL染色体数量(倍型)的改变：超二倍体， 亚二倍体等。w染色体结构异常：包括易位、倒位、缺失 等。染色体结构异常的断裂部位与原癌基因相邻 ，这些基因主要为细胞增殖调控相关的基因、造血 细胞调控相关的基因、Ig及TCR的结构基因以及某 些抑癌基因等。断裂后的异常拼接形成嵌合基因， 引起表达产物的改变，涉及细胞的增殖及分化的异 常，是白血病发病的重要原因。小儿ALL较为常见的染色体易位 及相应的融合基因临床分型可以将小儿ALL分为预后好（标危）或者不好（高 危）的类型，预后好的类型治疗效果好。主要治疗方法w化疗：小儿ALL化疗的长期无病存活 率达到70%。w造血干细胞移植：骨髓移植，外周血 干细胞移植，脐血移植等。异基因，同 基因，自体移植。 w分化诱导治疗。w免疫治疗。治疗化学药物治疗-小儿ALL的主要治疗方法 。 治疗的目的 不仅仅是为 了延长病人 的生命，而 是为了争取 长期无病生 存，达到治 愈，同时也 尽可能地提 高无病生存 者的生活质 量。化学药物治疗w 总原则：早期、连续、强烈化疗，长期治疗 。w 按照白血病类型选择药物。w 联合用药：产生协同作用，减少耐药性的产生。w 以临床分型指导治疗：标危采用适当强度 的治疗，高危型所用化疗应当强烈，极高危 可在诱导治疗达到完全缓解，进行造血干细 胞移植。治疗分期：疗程之间要有间歇，以利于正常细胞及组织得以恢复。髓外白血病预防治疗w鞘内注射化疗药物：甲氨喋呤，阿糖胞苷，地塞米松。w大剂量甲氨喋呤加四氢叶酸钙解救疗法。w头颅放射治疗。支持治疗防治感染合并症，成分输血，加强护理等。治疗方案举例w 诱导缓解治疗：VPLD方案长春新碱，强的松，柔红霉素, 左旋门冬 酰胺酶 w 巩固治疗：CAT方案环磷酰胺，阿糖胞苷，6-巯基嘌呤 w 髓外白血病预防：大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸钙解救（ HDMTX-CF）疗法 w 再诱导治疗：VPLD方案