普外科前五位病种诊疗指南普外科前五位病种诊疗指南外一科前五位病种诊疗指南 一、急性阑尾炎【慨念】急性阑尾炎是阑尾的急性感染性炎症,是最为常见的外科急腹症,淋巴滤泡增生、粪石、异物、食物残渣等阻塞阑尾管腔是其常见的病因,此外,细菌入侵也是其病因之一,根据临床过程和病理解剖学变化,急性阑尾炎可分为四种病理类型:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿。【病史采集】1、腹痛:转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛,逐渐加重;持续性钝痛阵发性加剧。2、消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等。3、全身症状:乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4、可有类似腹痛。5、女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医生会诊。【体格检查】1、全身情况。2、局部检查:(1)麦氏点或右下腹固定压痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌紧张,肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、闭孔内肌试验、腰大肌试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。(2)直肠指诊:直肠右前方有触痛,可触及痛性肿块。(3)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅助检查】1、实验室检查:血常规、出凝血时间、尿常规。2、必要时 B 超检查了解右下腹包块的性质、胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。【诊断】根据转移性右下腹疼痛和右下腹定位压痛的特点,一般即可确诊。【鉴别诊断】1、胃、十二指肠溃疡穿孔。 2、右输尿管结石。 3、妇产科疾病:宫外孕,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、急性输卵管炎等。4、急性肠系膜淋巴结炎。 5、其它:右肺肺炎,急性胃肠炎,胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核,美克耳憩室炎,肠套叠等。【治疗原则】1、非手术治疗:(1)适应证: 1)急性阑尾炎病程超过 72 小时,已形成炎性包块。2)病人不愿手术的急性单纯性阑尾炎。3)接受手术的前后,或急性阑尾炎的诊断尚未明确。(2)非手术治疗的主要内容是休息和抗感染,观察 12?24 小时病情有发展趋势者考虑手术。2、手术治疗:1 适应证: 1 原则上急性阑尾炎一经确诊,无论属何种类型均应及早手术切除阑尾。2)阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎。3)复发性阑尾炎。4)急性阑尾炎经非手术治疗无效者。5)部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎(小儿、老年和妊娠期急性阑尾炎)。(2)手术方式:阑尾切除术。某些特殊情况下可仅行阑尾周围脓肿引流术。【疗效标准】1、治愈:1 手术切除阑尾,症状体征消失,切口愈合好,无并发症。(2)非手术治疗后,症状体征消失。2、好转: (1)阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗。(2)非手术治疗后,症状体征减轻。(3)阑尾周围脓肿经治疗后体温正常,包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。3、未愈:症状体征无好转,或出现严重并发症,如肠瘘、肠梗阻、脓肿破溃导致腹膜炎等。【出院标准】治愈好转或并发症基本治愈者。二 肠梗阻【慨念】任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一,不仅可以引起肠管本身结构和功能障碍,而且可导致全身性的生理上的紊乱。肠梗阻按其发生的基本原因可分为三类:机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。按肠壁有无血运障碍可分为单纯性和绞榨性肠梗阻;此外还可分为高位和低位肠梗阻;完全性和不完全性肠梗阻;急性和慢性肠梗阻。【病史采集】1、腹痛:机械性肠梗阻为阵发性绞痛,腹中部较多见;绞榨性肠梗阻为剧烈的持续性腹痛;麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性腹痛。2、呕吐:高位肠梗阻呕吐频繁,呕吐物为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻呕吐出现迟,呕吐物可呈粪样。绞榨性肠梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3、腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显,低位肠梗阻和麻痹性肠梗阻遍及全腹,结肠梗阻腹胀腹周膨胀明显,肠扭转等闭袢性肠梗阻隆起不对称。4、停止排气排便:完全性肠梗阻多不再排气排便;肠套叠及肠系膜血管栓塞可排出果酱样或血性大便。【体格检查】 1、全身检查:早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒、感染、休克等表现,呼吸心脏功能障碍。2、腹部检查:腹胀,可见肠型及蠕动波。不同程度的压痛,绞榨性肠梗阻可有腹膜刺激征,可触及有压痛的包块。肠鸣音亢进,可听到气过水声或高调金属音;绞榨性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失。3、肛指检诊及腹股沟检查:肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。【辅助检查】1、实验室检查:血常规、出凝血时间、尿常规,全血二氧化碳结合力和电解质检验,呕吐物及粪便隐血试验。2、X 线检查:直立位或侧卧位透视或拍片,怀疑肠套叠空气灌肠,乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可钡剂灌肠。【诊断】根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便和腹部可见肠型、蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断。在诊断过程中明确:是完全性或是不完全性肠梗阻,是单纯性或是绞榨性肠梗阻,是机械性或是动力性肠梗阻,是低位或是高位肠梗阻;是什么原因引起的肠梗阻:粘连性肠梗阻、肠扭转、肠阻塞(肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等)、肠套叠、腹内疝、嵌顿性或绞榨性腹外疝、肠系膜血管栓塞。【鉴别诊断】急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。【治疗原则】解除梗阻,纠正全身生理紊乱。1、非手术治疗:1 适应证:1)单纯性不完全性肠梗阻。2)单纯性机械性完全性肠梗阻早期,如肠扭 转、肠套叠等。3)麻痹性或痉挛性肠梗阻。(2)治疗方法:1)胃肠减压。2)矫正水电解质紊乱和酸碱失衡。3)防治感染和中毒。4)其它:镇静剂、解痉剂、氧气驱蛔虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法、各种手法复位。在非手术治疗下密观病情变化,单纯性肠梗阻可观察 24?48 小时,对绞榨性肠梗阻非手术未能缓解应早期手术,观察一般不超过 4?6 小时。 2、手术治疗:(1)适应证:1)各种类型的绞榨性肠梗阻。2)肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。3)非手术治疗无效的肠梗阻。(2)手术方式: 1 解除引起肠梗阻的原因:肠粘连松解、肠切开取 出异物等。2)肠切除肠吻合术。3)短路手术。4 肠造瘘术或肠外置术。5)小肠折叠术。【疗效标准】1、治愈:肠梗阻症状体征消失,肠梗阻病因解除。2、好转:肠梗阻症状缓解,体征好转,病因未解除。3、未愈;梗阻的症状体征未改善,梗阻原因为解除,或手术后发生未能治愈的严重并发症。【出院标准】达到治愈或好转标准。三 胆囊炎、胆囊结石【慨念】 各种原因导致的胆囊管的梗阻,胆汁成分的化学改变,细菌入侵以及胆囊缺血均可引起胆囊的急性炎症,急性炎症消退后常留下慢性炎症的改变。导致胆囊管梗阻的最常见原因是胆囊结石,其它引起梗阻的原因有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄。细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激也可以引起的胆囊颈粘膜的充血水肿并发生梗阻,一般统称为急性非结石性胆囊炎,以便与急性结石性胆囊炎相区别。急性结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎是同一种疾病的不同阶段。【病史采集】 1、腹痛的位置、性质及诱因、疼痛有无向其它部位放射。 2、有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐及消化不良等症状。 3、过去有无类似情况。【体格检查】 1、全身检查。 2、腹部压痛部位以及程度,有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【辅查检查】血常规、出凝血时间、尿常规 1、血常规、尿常规、肝、肾功能。 2、肝胆 B 超,必要时可作胆囊收缩功能测定。【诊断】 反复发作右上腹绞痛或闷痛,绞痛常伴有恶心、呕吐,多在劳累或吃油腻食物后发作。发作时可伴发热,发作间期多无症状或仅表现为餐后右上腹饱胀、嗳气、打呃等消化不良症状。2、急性发作严重者常有上腹部压痛或局限性腹膜炎体征、Murphy 征阳性,20?25%病人出现黄疸,发作期间一般无阳性体征。3、B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁毛糙或增厚、胆囊内结石。4、急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高,胆红素和转氨酶轻度增高。【鉴别诊断】 1、胃、十二指肠溃疡急性发作或穿孔。 2、急性胰腺炎。 3、肾绞痛、急性阑尾炎。 4、肺炎、心肌梗死。【治疗原则】 1、非手术治疗: (1)适应症。 1)初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术。 2)无症状的胆囊结石。 3)作为手术前的准备。 (2)方法:1)抗感染、解痉、利胆。2)控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。3)纠正水、电解质和酸碱失衡,补充能量和多种维生素。 2、手术治疗: (1)手术适应症:1)保守治疗无效的急性胆囊炎。2)反复发作的右上腹和(或)伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者。3)无症状的胆囊结石,患者要求手术治疗。4)伴有肝内外胆管炎症和(或)梗阻者。5)急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。(2)手术方式: 1)胆囊切除术:目前多采用腹腔镜胆囊切除术,只有在缺乏腹腔镜设备或技术的情况下或腹腔镜胆囊切除术中遇到困难,不能保证手术安全的情况下时才选用传统的开腹胆囊切除术。 2)胆囊造瘘术。适应于:胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清,年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除术者。胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 3)胆囊切除加胆总管探查术。【疗效标准】 1、治愈:手术后症状、体征消失,无并发症,切口愈合好。 2、好转:经药物治疗后症状、体征基本消失。 3、未愈:症状及体征无改善。【出院标准】 达治愈或好转效果。 四 急性胰腺炎 【慨念】 急性胰腺炎是一种常见的外科急腹症,是胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症。其临床症状轻重不一,轻者有胰腺水肿,表现为腹痛、恶心、呕吐等;重者胰腺发生坏死或出血,可出现休克和腹膜炎,病情凶险,死亡率高。本病好发年龄 20-50岁,女性较男性多见。【病史采集】 1、腹痛:注意部位、性质、发展速度及伴随症状(恶心、呕吐、发热、黄疸)。2、诱因:注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病。3、有无胆道病史及腹部手术、外伤史。【体格检查】1、腹部压痛及范围,有无肌紧张、反跳痛。2、腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。3、有无 Gray-turner 征(腰肋部皮下紫蓝色瘀斑)及 Cullen 征(脐周紫蓝着色)。4、血压、脉搏、体温及神志变化,注意有无休克呼吸功能不全及意识障碍。【辅查检查】1、血(尿、腹水)淀粉酶、血脂肪酶检查。2、B超、MRI 和(或)CT 检查。3、腹部 X 线平片检查。4、血常规、红细胞压积、血糖、电解质及血气分析。5、肝肾功能检查、注意SGOT、LDH 升高。【诊断及鉴别诊断】 依据病史、体征及辅查检查、急性胰腺炎诊断多无困难,但需注意其类型。轻型(水肿型)预后良好,重型(出血坏死型)治疗难度大。Ransons项指标可帮助分型及判断预后,其中前 6 项为入院时查,后 6 项为住院 48 小时查,阳性结果 3 项以内为轻型,3 项为重型。 鉴别诊断的主要疾病有急性胆管炎、急性上消化道穿孔、绞榨性肠梗阻等。【治疗原则】 1、非手术治疗: (1 禁食、持续胃肠减压。 (2)镇痛、可使用度冷丁。 (3)抑制胰酶分泌,应用 5-fu、h2 受体拮抗剂、善宁或施他宁。 (4)抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱平衡紊乱。 (5)营养支持。 2、手术治疗: (1)手术适应症:1)重症胰腺炎,非手术治疗无效,腹膜刺激征加重。2)合并胰周感染或胰外器官病变。3)并发胰腺脓肿。4)不能排除其他外科急腹症。 (2)手术方式:(1)胰腺包膜切开、清创性胰腺部分切除。(2)胆道探查、引流,必要时切除胆囊。(3)减压性胃造瘘。(4)营养性空肠造瘘。(5)腹腔灌注、引流管放置。(3)术后处理: 1)同手术前治疗方法。 2)保持各灌注、引流管通畅。 3)密观病情变化,注意并发症的防治。4)术后一周内 TPN,一周后经空肠造瘘管内注入营养液,由PPN+PEN 逐渐过渡到 TEN。【疗效标准】1、治愈:症状体征消失,手术病人伤口愈合好,无并发症或并发症消失。2、好转:症状体征减轻,或手术并发症稳定,需延期作进一步处理。3、未愈:症状体征加重或未治疗者。【出院标准】达治愈或好转标准。 五 腹股沟疝【慨念】