江西省中医特色江西省中医特色优势优势重点重点专专科（科（专专病）病）建建设项设项目申目申报书报书申申报项报项目名称：目名称： 申申报项报项目目类别类别： ：中 医 中西医结合 申申报单报单位名称：位名称： （盖章）申申报单报单位位类别类别： ：政府举办 非政府举办 项项 目目 负负 责责 人：人： 单单 位位 负负 责责 人：人： 单单位通位通讯讯地址：地址： 单单位位邮邮政政编码编码： ： 电电 话话： ： 单单 位位 传传 真：真： 电电子子邮邮件：件： 江江 西西 省省 中中 医医 管管 理理 局局2013 年年 4 月月一、医院综合情况医院等级人员总数人 医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个一般 情况专科（专病）省级市级年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次 病床使用率%病床周转次数次/年/床 平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入_ _万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 服务 量及 服务 效率年药品收入_ _ 万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价 格 （ 万 元 ）购买日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是，否； 年 月住院医生工作站系统是，否； 年 月护士工作站系统是，否 ； 年 月药品管理系统是，否 ； 年 月 门急诊挂号系统是，否； 年 月 门急诊划价收费系统是，否 ； 年 月 住院收费系统是，否 ； 年 月 财务管理和经济核算管理系统是，否 ； 年 月 病人咨询服务系统是，否 ； 年 月指导农村情况（请写出指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况）二、专科基本情况专科名称是否是省级重点专科 （专病）或建设单位是 否定点建设时间年 月验收时间年 月是否是 地市级重点专科 （专病）或建设单位是 否定点建设时间年 月验收时间年 月床位数张人员数人 专科设备总值万元来源数量来源数量 政府万元医院万元 主管部门万元其他万元一 般 情 况 专科建设经费 投入情况 合计 万元年门诊人次人次平均门诊费用 /人次元 年出院人次人次病床使用率% 病床周转次数次/年/床平均住院日日 中医治疗率%平均住院费用 /人次元 收治急危重症比例%区域外病人数比例% 年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 服 务 量 及 服 务 效 率年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 仪仪器器设备设备名称名称型号型号规规格格生生产产厂家厂家购买购买日期日期金金额额（万元）（万元）运行状况运行状况 专专 科科 专专 用用 设设 备备专专 科科 中中 医医 诊诊 疗疗 设设 备备三、申报项目中医特色优势 中中医医优优势势病病种种（请写出 13 个本专 科中医优势病种名称）优势优势病种名称病种名称年出院人数年出院人数门诊门诊人次人次1、人人 次2、人人 次3、人人 次优优势势病病种种 中中医医诊诊疗疗方方案案请写出 13 个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件 1优优势势病病种种 中中医医疗疗效效分分析析与与总总结结请写出 13 个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件 2开开展展的的主主要要中中医医药药特特色色 疗疗法法种（注：简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报 书的附件 3）专专科科中中草草药药医医院院制制剂剂种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、 主要功效等，作为申报书的附件 4）专专科科临临床床经经验验整整理理请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为 申报书的附件 5四、专科学术梯队、继续教育及科研情况姓 名性 别年 龄学历、学位硕士生导师是，否职 称专业类别在相关专业委员会任职情况专科 带头 人在相关专业期刊编委会任职情况姓 名性 别年 龄学 历、学 位职 称专业类别其 他 人 员1、 、专专科科人人员员进进修修情情况况2、 、参参加加学学习习培培训训情情况况继续 教育 情况科研 论文 情况填写 20092012 年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完 成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在 市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件 6。五、专科建设计划及实施方案（详细可做附件七）时 间建 设 内 容具 体 指 标六、专科建设经费预算项 目经 费 预 算人才培养设备改善中医诊疗方案的 实施管理临床经验整理其他匹配经费 投入计划所在医院投入 负责人签名：单位印章1、省级主管部门（单位）投入 负责人签名： 单位印章2、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章3、县（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章第一年度第二年度第三年度经费使用年 度计划（%）七、初审意见 设区市卫生局（省直中医医疗机构）初审意见（注：1说明所填写内容的真实性。 2对申报项目的中医特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并 提出具体的意见。 3对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题 以及自 2011 年 2 月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。 ）负责人签名： 部门（单位）印章年 月 日附：一、优势病种的中医诊疗方案二、优势病种的中医临床疗效分析与总结三、开展的主要特色疗法四、专科中草药医院制剂五、专科临床经验整理六、科研课题、科研成果与学术论文情况七、专科建设计划及实施方案备注说明备注说明附： 江西省中医特色优势重点专科（专病）建设项目申报 书填表说明总体要求1本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2表中出现的所有病名均按中医病证分类与代码（GB/T15657-1995，以下简称 TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照国际疾病分类第十版（以下简称 ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4 位码）。民族医专科项目的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。3填写内容需打印。封面部分1申报项目名称填写申报项目具体专科（专病）名称。2申报项目类别、申报单位类别请选择在相应的类别后打“”。3申报单位名称在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。4项目负责人应填写申报项目所在科室的主要负责人。5单位负责人应填写申报单位的主要负责人。一、医院综合情况1医院等级填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、临床科室数、医技科室数、专科（专病）填写 2012 年底的数据。3 服务量及服务效率各项数据填写 20102012 年三年的平均数。4. 主要诊疗和实验设备填写医院现有主要诊疗、实验设备。5. 医院信息化管理根据建立情况在“是、否”的相应栏内“”，如“是”则在后面填写建立时间。6.支援农村情况填写本医院指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况。二、申报项目所在科室综合情况1是否是省级重点专科（专病）或建设单位根据申报项目情况在“是、否”的相应栏内“”，如“是”则在后面填写定点建设时间和/或验收时间。4是否是市级重点专科（专病）或建设单位根据申报项目情况在“是、否”的相应栏内“”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。5床位数、人员数、专科设备总值填写 2012 年底的数据。6专科建设经费投入情况填写 20102012 年三年的情况，包括各级政府拨款、医院自身积累、主管部门支持、其他等来源和数量。7. 服务量及服务效率各项数据填写 20102012 年三年的平均数。8. 专科专用设备和中医诊疗设备填写专科的主要专用设备和中医诊疗设备。三、申报项目中医特色优势1中医优势病种填写专科收治的 13 个优势病种名称、年出院人数、门诊人次。2优势病种中医诊疗方案写出 13 个本院本专科临床实际应用的中医诊疗方案。要求中、西医诊断明确；理法方药完整；治疗方法具有中医特色，作为该申报书的附件 1。3优势病种中医疗效分析与总结对中医诊疗方案中的临床疗效进行分析和总结，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等，作为该申报书的附件 2。4开展的主要中医药特色疗法简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报书的附件 3。5专科中草药医院制剂填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报书的附件 4。 6临床经验整理请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为该申报书的附件 5。四、专科学术梯队、继续教育及科研情况（一）专科学术梯队情况1专科带头人填写专科带头人的详细信息。2其他人员填写专科其他人员信息。（二）继续教育情况1专科人员进修情况填写 20102012 年专科人员赴院外进修的人次、人均进修时间、进修专业等。2参加学习培训情况填写 20102012 年专科人员参加学习、培训班、学术会议情况。（三）学术论文情况填写 20102012 年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件 6。 五、专科建设计划和实施方案填写 20132015 年三年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件 7。六、专科建设经费预算填写人才培养、临床经验整理和规范、质量管理、设备改善、其他等方面的经费预算。匹配经费投入计划要求相应主管部门填写盖章。计费使用年度计划按照三年执行的百分率填写。七、初审意见在纸质文本上必须按要求由负责初审的设区市卫生局、省直中医医疗机构分管中医药工作负责人签名并加盖部门（单位）公章。