大苗老师大苗老师 2 月月 23 日第日第 15 讲讲第十一节第十一节 腹部损伤腹部损伤一、临床表现一、临床表现 分为三类1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛2、实质性脏器破裂实质性脏器破裂（肝脾胰肾肝脾胰肾）：典型的临床表现是内出血。典型的临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加表现为面色苍白、脉率加 快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严一般腹痛和腹膜刺激征并不严 重重。 左季肋部左季肋部脾损伤（一一对应的）脾损伤（一一对应的） 右侧腹部损伤，出现苍白休克右侧腹部损伤，出现苍白休克-肝损伤（一一对应的）肝损伤（一一对应的）3、空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：主要表现为强烈的腹膜刺激征主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶 心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。 二、检查二、检查 1、腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。 2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀； 包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠大月份妊娠、及躁动不能躁动不能 合作者合作者，不宜做腹腔穿刺。 一一对应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影；一一对应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形阴影； 花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔； 胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂； 右膈肌升高为肝破裂；右膈肌升高为肝破裂； 左侧损伤左侧损伤+内出血内出血(一般有外伤史一般有外伤史)=脾破裂；脾破裂； 出血出血+腹膜刺激征腹膜刺激征(一般有外伤史一般有外伤史)=肝破裂；肝破裂； 单纯的腹膜刺激征单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史一般有外伤史)=肠破裂；肠破裂； 三、腹部闭合性损伤的处理原则：三、腹部闭合性损伤的处理原则： 1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术做好紧急术前准备，力争早期手术。2、禁用吗啡类药物止痛禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。 3、先探查实质脏器然后空腔脏器。 非手术治疗半个小时观察一次体征。非手术治疗半个小时观察一次体征。 四、常见腹部内脏损伤四、常见腹部内脏损伤 （一）脾破裂（一）脾破裂 最常见的腹腔脏器损伤。最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占 40%50%。 1、临床所见的 85%为真性破裂。 典型临床表现为内出血；好发部位：左季肋部。腹膜刺激征不明显。典型临床表现为内出血；好发部位：左季肋部。腹膜刺激征不明显。 2、左季肋部受到损伤+内出血脾破裂 3、诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。因为腹膜的去纤维化不凝固血液。因为腹膜的去纤维化 的作用。的作用。 4、手术方式：成人脾切除 （二）肝破裂：占（二）肝破裂：占 16%-20%，不罕见。，不罕见。 1、在各种腹部损伤中占 16%20%。 2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂的最容易发生肝脓肿中央型破裂的最容易发生肝脓肿。可能有可能有 胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。 典型的临床表现：内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。 3、内出血+腹膜刺激征肝破裂 4、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。5、右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤 6、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝 血流的时限可达 30 分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过 15 分钟。 实质脏器损伤检查首选（金标准）腹部穿刺：空腔脏器的损伤的检查（金标准）腹部穿刺；实质脏器损伤检查首选（金标准）腹部穿刺：空腔脏器的损伤的检查（金标准）腹部穿刺；（银标准）（银标准）B 超；超； （银标准）（银标准）X 线；线；（铜标准）（铜标准）X 线；线； （铜标准）（铜标准）B 超；超； （三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占 1%2%。位置深，隐蔽所以最容易漏诊（死亡）位置深，隐蔽所以最容易漏诊（死亡） 。1、胰腺损伤胰腺损伤+肿块肿块=胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。 2、内出血数量一般不大内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断 性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高 3、手术治疗原则：全面探查，弄清胰腺伤情；彻底清创；完全止血；制止胰液外 漏及处理合并伤；术后放置引流以防胰瘘。 4、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤 （四）小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。（四）小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。 1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。一旦确诊应立即手术治疗。 2、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。 （五）结肠破裂：（五）结肠破裂： 发病率较小肠为低，特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重。 手术应以结肠造口术结肠造口术或肠外置为主，34 周病情好转后再关闭瘘口周病情好转后再关闭瘘口。 （六）直肠损伤（六）直肠损伤 1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引 起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出 血，有时还可摸到直肠破裂口。 2、腹部腹部 X 线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。 3、手术：无论是上段或者下端破裂都用无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术乙状结肠造口术，上段损伤的上段损伤的 2-3 个月关口个月关口。下段下段 损伤直到愈合后关口。损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。 断腹部外伤时应注意的问题： 1.穿透伤的入口和出口在胸，腰，会阴，但可能损伤腹内脏器。 2.虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤。 3.伤口大小与损伤程度不一定成正比。4. 是否存在移动性浊音。 口渴烦躁-急诊剖腹探查 正常人正常人 75ml/千克。千克。 方向盘中上腹部，最易损伤的是脾。腹部损伤最容易损伤的是脾。血肿提示没有破 休克：轻度：20%；口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高； 中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。30%（1500ml） ，血压下降； 重度：40%，临床表现：昏迷，呼吸急促；