编号 临时性广告经营申请登记表临时性广告经营申请登记表申 请 人 住 所法定代表人（负责人）申 请 日 期受 理 日 期 说 明1在签署文件和填表前，申请人应当阅读过中华人民共和国广告法 等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。 2申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法 性承担责任。 3申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件 的，应当提交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。 4申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。 5申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6本表封页第 1 项至第 4 项和表内“一、二、三、 ”由申请人填写， 其它由工商行政管理机关填写。 7本表当页填写不下时，可复印续填。中华人民共和国国家工商行政管理局制1一一 、 基基 本本 情情 况况活动（项目）的名称：举办地：名称：地址：邮 编：主办单位联系人：联系电话：名称：住所：邮编：法定代表人（负责人）：广告许可证号：营业执照号：广告经营者联系人：联系电话：2申 请 理 由 （包括申请目的、可行性分析）3二二、提提交交的的文文件件、证证件件情情况况序号提交文件、证件名称有关情况证明页数4三、烟草广告样件三、烟草广告样件烟草广告样件粘贴处：加盖骑缝章年 月 日注：申请临时广告经营登记不涉及烟草广告的，此页可不填写。5活动（项目）名 称广告经营 单 位活动（项目）主 办 单 位许可证 有效期自： 至 止活动（项目）举 办 地 点广告经营范 围工商行政管理局年 月 日工商行政管理局年 月 日审核意见工商行政管理局年 月 日6工商行政管理局年 月 日核核发发 临临时时性性广广告告经经营营许许可可证证及及归归档档情情况况许可证号核准日期 年 月 日签 字日 期 年 月 日签字领 许 可 证 人 电 话发 许 可 证 人 日 期 年 月 日7文件、证件归档情况承办人签字：年 月 日 注：“领证人”为其法定代表人（负责人）或其授权人。