肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：肛痈局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。2西医诊断：肛管直肠周围脓肿（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。（3）肛周超声检查可测及脓腔。（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT 或 MRI 检查发现病灶可以确诊。（二）疾病分期1.急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。（三）疾病分类1.低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。（四）证候诊断1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。二、治疗方案（一）手术治疗肛管直肠周围脓肿切开挂线术1.适应证：适用于高位脓肿。2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。可选择：肛管直肠周围脓肿切开引流术1.适应证：适用于高位脓肿。2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。3.术后处理：（1）术后每日熏洗坐浴 2 次，或在每次排便后要熏洗坐浴。（2）创面每日换药 12 次。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂（1）火毒蕴结证治法：清热泻火解毒推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒） 、穿山甲（炙） 、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。（2）热毒炽盛证治法：清热败毒透脓推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末） 、川芎、当归、皂角针。（3）阴虚毒恋证治法：养阴清热解毒推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2中成药（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏。（三）针刺疗法、理疗（1）疼痛针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。（2）尿潴留针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。（3）粪嵌塞针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。（四）中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。（五）基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。（六）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。痔（混合痔）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断中医病名：痔（1）症状:间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11 点处。具备以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。2.西医诊断：内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4 类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为 4 度。I 度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案（一）手术治疗:混合痔外剥内扎术1.适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2.术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部 X 线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食 4 小时以上。（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3.手术方法：（1）麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上 0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7 号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4.术后常规处理（1）依据相关麻醉情况处理。（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后 8 小时未排小便应采取措施。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。（5）酌用抗生素预防感染。（6）便后坐浴，换药。（7）观察伤口情况，术后 1 周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。（二）中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨证选择口服汤剂或中成药1.风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下） 。2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。3.气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。4.脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：术后便血可选用云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、润肠通便。（四）中药外敷或中药纱条换药1.术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、美宝 以消肿止痛。（五）中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，马应龙痔疮栓等。（六）护理：辨证施护1.实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2.虚症：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）西医诊断：肝胆结石急性发作（1） 反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疸。（2） B 超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。（3） 磁共振胆胰管成像（MRCP）等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。（4） 曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。具备第（1） 、 （2）项可诊断，兼有第（3） 、第（4）项可确诊。2急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸，三大症状中二