云南省病历质量时间云南省病历质量时间- -行为位点规范（行为位点规范（20112011 版）版）序序 号号行为行为时间位点时间位点序序 号号行为行为时间位点时间位点1入院时间 （护士首诊时间）以三测单记录为准，立 即16转科记录转入 24 小时内完成2医嘱开列时间 （医师首诊时间） 急诊 15 分钟、平诊 1 小 时内17接班记录接班 24 小时内完成3入院记录入院 24 小时内完成18讨论记录24 小时内完成4首次病程记录入院 8 小时内完成19出院（死亡）记录出院（死亡）24 小时内完成5主治首次查房入院 48 小时内完成20死亡讨论死亡 1 周内完成6科室主任首次查房入院 72 小时内完成21主治医师查房记录每周 2 次7病危主治首次查房入院或变化 2 小时内进 行22经治医师查房3d 一次，病重 2d 一次，病 危至少 1d 一次，交接班需 记录8病危主任首次查房入院或变化 4 小时内进 行23主任查房记录每周 1 次9病危讨论科内 24 小时，院内 72 小时进行24病危上级查房每日一次10疑难讨论10 天内进行25入院病情告知入院 24 小时内11抢救记录抢救结束 6 小时内完成26诊断告知入院 3d 内， 疑难 10 天内12普通会诊、急会诊48 小时内、10 分钟内到 位27有创、手术、 麻醉告知操作前完成13有创操作记录术后 24 小时内完成28病危、病变告知及时，不超过 8 小时14手术记录术后 24 小时内完成29诊疗、用药告知实施前完成15术后首次病程术后 8 小时内完成30尸解告知死亡后立即， 48 小时内完成