嘉兴市第二医院康复医学中心吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断： 一、摄食一、摄食吞咽评定吞咽评定 I 重度无法经口腔进食，完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练 2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，适合 基础吞咽训练 3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练II 中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食 5.一部分（12 餐）营养摄取可经口腔进 行 6.三餐均可经口腔摄取营养III.轻度完全口腔进食，需辅以以代偿和 适应等方法 7 三餐均可经口腔摄食吞咽食品 8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口 腔摄取 9.可以吞咽食物，但需要临床观察和指导IV 正常完全口腔进食，无须代偿和适应 等方法10.摄食吞咽能力正常注意事项及建议：注意事项及建议： 初次评定时间： 初次评定结果： 评定者签名： 中期评定时间： 中期评定结果： 评定者签名： 出院评定时间： 出院评定结果： 评定者签名： 二、饮水试验二、饮水试验 1.饮水试验（1）能一次饮完，无呛咳及停顿 （2）分两次饮完，无呛咳及停顿 （3）能一次饮完，但有呛咳 （4）分两次饮完，但有呛咳 （5）有呛咳，不能全部饮完 2 评定标准 （1）正常范围：一次饮完，在 5 秒内 （2）可疑：一次饮完，在 5 秒以上，分两次饮完 （3）异常：上述（3）（5）项注意事项及建议：注意事项及建议： 初次评定时间： 初次评定结果： 评定者签名： 中期评定时间： 中期评定结果： 评定者签名： 出院评定时间： 出院评定结果： 评定者签名： 适应症： 禁忌症：