手术室医院感染预防与控制管理质量控制评价标准手术室医院感染预防与控制管理质量控制评价标准科室 检查日期 年 月 日 得分内容要求评价方法扣分得分存在问题一、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度，并设置工作流程。在岗在位，时刻处于应急状态（10 分）不符合要求扣 0.5 分1、无制度或有制度未落实扣 0.2 分 2、未按照医院感染控制原则建立工作流程扣 0.2 分3、巡回护士配合主动，不无故离开手术间，有事请假找人替代工作。二、建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，各区标志明显，避免交叉感染。（10 分）一项不合要求扣 0.2 分功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。三、环境的卫生学管理符合要求。（10 分）一项不符合要求扣 0.2 分1、墙壁、地面光滑无裂隙；走廊清洁、无尘土、蜘蛛网。2、地面和手术床，各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒。3、工作区域应当每 24 小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。5、拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。 四、传染病患者手术结束后终末消毒。（10 分）不符合要求扣 0.5 分1、实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。2、每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。 五、进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放于无菌物品区域中。 （5 分）现场查看。不符合要求扣 0.2 分六、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。加强医务人员的职业卫生安全防护工作。 （15 分）一项不符合要求扣 0.5 分1、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。3、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。4、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。6、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。7、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。8、严格限制非手术人员的进入及参观人员数量。七、按规范要求做好消毒隔离等工作。（15 分）一项不符合要求扣 0.2 分1、消毒剂定期配制并记录。了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素。使用中的消毒剂无沉淀，不过期。2、更换消毒剂时必须对容器进行灭菌，容器上应有消毒液名称，开始使用日期时间，过期时间。3、包皮无破损、无污迹、不潮湿，无松散包，打“#”字。4、手术器械清洁、无锈、轴节灵活（查备用包）无血渍。5、常用无菌敷料罐每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开使用时间最长不超过 24小时。6、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。7、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。8、进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，重复使用的物品做到一人一用一灭菌（或消毒）9、手术病人应清洁皮肤，更换病员服。10、接送病人的平车定期消毒，运转灵活，车轮应每天清洁，车上物品保持清洁。八、医疗废物处置符合要求。 （10 分）一项不符合要求扣 0.5 分1、手术废弃物必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称、日期、时间）2、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。 3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。4、禁止流失和代送，相关记录完善。九、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。 （10 分）一项不符合要求扣 0.5 分1、查阅各种监测记录以及手术室清洁、消毒记录等。2、高压灭菌每包内有化学指示卡，包外用指示胶带贴封，并注明灭菌日期及失效期。3、抽查灭菌包（包括灭菌的内镜）检查包装、清洗、灭菌质量。4、无菌物品合格率为 100% 5、环境卫生学监测合格率为 100%，一次不合格扣 5 分。十、组织院感学习，培训情况以及感染知识考核，每季度一次。 （5 分）一次不合格扣 0.2 分检查人签字： 被查科室签字：