江苏护理职业学院学生家庭情况贫困调查表系 ： 班级：姓 名性 别学 号民族身份证号码政治面貌家庭人口数入学前户口城镇 农村学 生 本 人 基 本 情 况孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否详细通讯地址家庭通 讯信息邮 政 编 码联系电话 （区号）姓 名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况 家庭成员情况影响家 庭经济 状况有 关信息家庭人均收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生本人签名： 学生家长或监护人签名：签章乡镇或街道民政部门经办人签字(盖章）：年 月 日加县民政部门经办人签 字(盖章）： 年 月 日市民政部门经办人签字(盖章）：年 月 日备注请附特困证、低保户证、病历、残疾征、下岗证等相关证明材料的原件和复印件