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1中樞神經系統(CNS)感染的治療原則1.Meningitis:為腦膜的發炎反應,可在 CSF 中找到 WBC (通常5 /l) 。 急性的腦膜炎,其臨床病程為數小時到數天,非常快,症狀以 fever、headache、confusion、和 coma 為主較常見 meningeal irritation,少有 focal signs。 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2.Encephalitis: 在早期便會出現 decreased mentality,如 confusion、stupor,但 meningeal signs 較少,臨床上很難和 meningitis 區分。 若病人在 acute stage 時,其腦膜炎的影響很 少,但 consciousness 不對時,便要懷疑是否為 encephalitis,若 真的無法區分,便稱作 meningo-encephalitis。 腦膜在大體解剖上由外而內依次是 periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain 和 cord 若 pathogens 侵犯到 epidural 和 subdural spaces,便會產生 epidural 或 subdural abscess 若侵犯 subarachnoid space,則產生 meningitis 若 brain 或 cord 受到侵犯,便有 brain abscess、encephalitis 或myelitis Meningitis 容易且很快可被診斷出來,只要有想到,很容易早期治療。 早期診斷早期治療,對預後很重要。 InitialInitial SymptomsSymptoms inin PatientsPatients withwith MeningitisMeningitis (Mandell(Mandell 5 5thth ed,ed, 2000)2000) HeadacheHeadache 9090 % % FeverFever 9090 % % MeningismusMeningismus 8585 % % AlteredAltered sensoriumsensorium 8080 % % Kernigs,Kernigs, BrudzinskisBrudzinskis signsign 5050 % % VomitingVomiting 3535 % % SeizureSeizure 3030 % % FocalFocal findingsfindings 10-2010-20 % % PapilledemaPapilledema 5050 yryr S.S. pneumoniaepneumoniae 4N.N. meningitidismeningitidis L.L. monocytogenesmonocytogenes aerobicaerobic gram-negativegram-negative bacillibacilli (e.g.(e.g. KP)KP)ImmunocompromisedImmunocompromised StateState S.S. pneumoniaepneumoniae N.N. meningitidismeningitidis L.L. monocytogenesmonocytogenes aerobicaerobic gram-negativegram-negative bacillibacilli (including(including PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa) )處理 meningitis 的病人: 首先要先確定是 acute、subacute、或 chronic,區別的方法只有用 history taking 去決定。 當確定是 acute 後看看病人有沒有 papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀,如果沒有則快作個 lumbar puncture,由 lumbar puncture 的結果可以判定是不是 bacterial meningitis,如果是的話, 則作 Gram stain 去判定是什麼菌種引起的,再針對菌種給藥治療。例如 Streptococcus pneumoniae就給 penicillin;Listeria monocytogenes 就給 ampicillin;G(-)的菌就給第三代的 cephalosporin。 當 IICP、focal neurologic sign 比較嚴重,不能作 lumbar puncture 時,可作 CT scan(不過 acute meningitis 情況很緊急,大概等不及 CT 的結果出來,所以可以先用經驗療法給藥) ,等 CT 的結果出來,看到 brain 裡有 mass,表示是 abscess,不能作 lumbar puncture;反之,若 沒看到 mass,可以放心作個 puncture,去確認一下致病原是什麼,以便 對症下藥。 在 acute meningitis 中首重治療,病因不是那麼重要,因為時間急迫, 從懷疑是 meningitis 到給藥只能花費 30 分鐘,另外急性的大都是 bacterial 或 viral meningitis,若是 viral 不治療也無所謂(但 herpesvirus 除外) ,bacterial 的若不確定是哪一種病原,就給 penicillin 加上第三代 cephalosporin,用多種藥去亂槍打鳥。而 subacute 的在 2-3 小時內治療即可。Chronic 的則和 acute 的相反,首 重診斷,要清楚地知道是何種病原,才能決定治療方式,因為 chronic meningitis 的病因有很多,如 fungus、TB、tumor 都有可能,這些病一 旦治療,用藥都要半年到一年,而且有些藥很毒,所以還是拖個三五天, 等搞清楚病因後再治療。.治療: 1.病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過 lumbar puncture 5(有降低 IICP 效果), 及給予 steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會 較快退燒,頭痛也會改善很多(約 13 天). 無 space-occupying lesion, 並不建議給予 mannitol or glycerol ivd. 2.細菌性: (給予的抗生素必須能穿透 BBB)Haemophilus influenzae (type b) 3rd ceph Neisseria meningitides PCN-G Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN- intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) Klebsiella pneumoniae 3rd cephListeria moncytogenes Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside)造成 chronic meningitis 的病因: 以 Mycobacterium tuberculosis 和 Cryptococcus neoformans 最常見, 另外還有在台灣較少見的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。Mycobacterium tuberculosis: 常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma, 基本上這些臨床症狀都不很 specific,很難與其他的病區別,又常常 culture 不出來,故若要和其他 aseptic meningitis 鑑別診斷,主要得靠 有沒有在 extrameningeal area 發現有 TB 的症狀。 (2/3 CXR finding; 10% miliary TB) PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 10 months (共 912 個月)。早期以 Dexamethasone 治療,可以減少其 complications。此病的特徵是 headache、 neck stiffness 和 visual disturbance,但病 人不一定有 fever,會有 mental change,因為 CSF 要見到 cryptococcus 不容易,所以 CSF 越多越好,並非每個病人的 WBC 都會升高,尤其是 AIDS 甚至有 normal 的情形,診斷需要作 India ink 及 CSF,serum cryptococcal Ag。 治療 Fluconazole 400 800 mg iv Qd x 812 months 。若有 hydrocephalus,必須 consult NS 做 V-P shunt。 早期以 Dexamethasone 治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加 腸胃道出血的危險性。Dexamethasone 在減少神經學上的後遺症,包括 聽力喪失上並沒有益處。6 Dexamethasone 會減少血腦之間的穿透力,可能會阻礙 Vancomycin 進入 蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的 Vancomycin 和輔 以 Dexamethasone 治療。 (N Engl J Med 2002;347:1549-56)
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