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远端胃大部切除+D1+根治术+毕 II 吻合术 全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下 1cm 正中绕脐 切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未 触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开 Kochers 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切 开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静 脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带, 剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网 膜右动静脉根部,清除其间的 NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm 直 线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约 5cm,残端 1 号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体, 继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动 脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除 NO1 LN 及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动 脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM 直线切割器于近侧 1/5 处离断胃,保留胃底及少 量胃体,切缘距肿瘤约 10cm。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌 层包埋。吻合满意,吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点, 清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。 标本剖验,胃窦部见约 1cm 粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病 房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁 LN 根治术+毕 II 吻合术/R0 患者全麻持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下 3cm 正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和 结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处,约 3*4cm 大小,呈溃疡 状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后, 遂准备行远端胃切除+D3 清扫术。 打开 Kochers 切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切 开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静 脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥 离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜 右动静脉根部,清除其间的 NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm 直 线切割器切断十二指肠,切缘距肿瘤约 5cm, 残端 1 号丝线荷包包埋,满意。向左侧翻起胃体, 继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动 脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除 NO1LN 及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表 面组织,充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离 胃。于胃近侧 1/5 处,上肠钳离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 6cm。1 号丝线单纯 缝合小弯侧胃体。 将残胃翻向左侧,清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN) ,骨骼化动脉。暴露左、 右肾静脉,清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌 层包埋。吻合口约 3.5cm,吻合满意,吻合口无张力。重建完成。 仔细冲洗腹腔,于 winslows 孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点, 清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
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