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- 1 -河南省南乐县福堪镇卫生院入院记录门诊号: 住院号:120411460 科别: 内 病室:205 床号:18 医疗保险号:内 科入院记录(第 1 次) 过敏史:无姓名:李建福性别:男 年龄:77岁籍贯:南乐县福堪镇职业:农婚配:已民族:汉 入院日期:2012-4-17现在住址:福堪镇孟后刘邮政编码:457411病史采取期:2012-4-17联系人姓名:李海山 与患者关系: 父子 病史叙述者:患者本人联系人地址:福堪镇孟后刘 电话:13513943581 可靠程度:可靠主主 诉诉:咳嗽咯痰伴气喘四月余加重1天现病史现病史:患者于四个月前受凉出现咳嗽咳痰,无腥臭味,无发冷发热,未测体温,咳嗽时感胸痛气短,在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详) ,症状未及明显好转,于今日上述症状加重,为求进一步治疗来我院,门诊以“肺心病”收入我科,自犯病以来精神正常,神志清,二变尚可。既往史:有“慢性支气管炎”10余年。否认有肝炎,结核等传染性病史。否认有外伤手术及输血史。个人史:出生居住于原籍,无外地长期居住史。无烟酒及其他不良嗜好。婚育史:20 岁结婚,配偶及子女体健,夫妻关系和睦。家族史:父母已故,有2哥,已故,卒因不详,有3子1女,否认家族史中有遗传性病史。体格检查- 2 -T:36.5C P:19次/分 R:22次/分 BP:100/60mmHg续 页科别:内科 病室:205 床号:18 住院号:120411460发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,精神欠佳,步入病房,自如面容,自动体位查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,睑结膜未见苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中,各鼻副区无压痛。口唇无绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称呈桶状胸,双肺呼吸动度一致,双肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左侧锁骨中线内 0.5Cm 处,搏动范围直径约 0.5cm,心包无摩擦音,心界无扩大,心率 79 次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑下- 3 -轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音 4 次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧 BaBingskis 征阴性,Kernig 征阴性。辅助检查暂无初步诊断:1.慢性支气管炎 2.肺心病副主任医师:李国留 续 页科别: 内科 病室:205 床号:18 住院号:120411460 2012-04-17 首次病程记录 患者李建福,男,77 岁,农民。于今日上午 9 时 00 分以“咳嗽咯痰伴气喘四月余加重 1 天“为主诉以“肺心病、慢性支气管炎”收住入院。四个月前受凉出现咳嗽咳痰,无腥臭味,无发冷发热,未测体温,咳嗽时感胸痛气短,在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详) ,症状未及明显好转,于今日上述症状加重,为求进一步治疗来我院,门诊以“肺心病”收入我科,自犯病以来精神正常,神志清,二变尚可。既往有慢性支气管炎病史,否认有肝炎结核等传染病史。查 体:T 36.3 P 79 次/分 R 22 次/分 BP100/60mmHg 神志清楚,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在,口唇有紫绀,咽部无红肿,胸廓对称无畸形,成桶状胸,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩- 4 -擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,散在干啰音,右中下肺闻及湿性啰音,未闻及喘鸣音,心界无扩大,心率 79 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢肿胀 辅助检查: 暂无。 诊断依据及鉴别诊断:1.患者男性,发作咳嗽咯痰,咳嗽达一月以上,今日感冒后咳嗽咯痰加重;2. R 22 次/分 双肺呼吸音粗,散在干啰音,右中下肺闻及湿性啰音,未闻及喘鸣音; 初步诊断:1、慢性支气管炎,2、肺心病, 诊疗计划:1.内科级护理,清淡饮食,完善相关入院检查,2、抗感染治疗,3 对症支持治疗。 李国留- 5 -
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