高龄食管贲门癌患者围手术期的护理高龄食管贲门癌患者围手术期的护理安徽省阜南县人民医院 李晓玲 【摘要摘要】 总结 73 例高龄食管贲门癌患者的围手术期护理。主要包括加强呼吸功能训练、术后加强呼吸道的管理及有效镇痛、防治呼吸系统并发症的发生。认为加强围手术期护理，有利于获得满意的治疗效果，促进患者康复。 【关键词关键词】高龄；食管贲门癌；肺部并发症；护理外科手术是治疗食管贲门癌主要的治疗方法之一。食管贲门癌患者多为中老年男性，大多有吸烟史，术前常伴有心肺疾病，肺功能较差，加之开胸手术耗时长、创伤大，且由于气管插管等侵袭性操作，极易导致下呼吸道和肺部感染。临床对此类患者护理不当常导致严重后果，甚至引起患者死亡，所以及时有效的临床护理对本病预后至关重要。患者可因不同程度的吞咽困难而引起营养不良，导致咳痰无力、呼吸困难，甚至呼吸衰竭而危及生命。2004 年 8月2009 年 2 月本院收治了高龄食管贲门癌患者 73 例，通过加强围手术期呼吸道护理，减少了肺部并发症发生，提高了治愈率，取得了较好的护理效果，现将其围手术期的护理措施报道如下。1 1 临床资料临床资料1.1 一般资料 本组食管贲门癌患者 73 例，男 53 例，女 20 例，男女之比2.65：1；年龄 6069 岁 53 例，70 岁以上 20 例，最大年龄 81 岁。所有病例术前均经胃镜及 X 线钡餐检查确诊。肿瘤位于胃底贲门部 38 例，位于食管 35例。以往长期吸烟史 21 例，术前检查发现患合并症者 8 例（10.96%），其中慢性呼吸道疾病 1 例，高血压 3 例，糖尿病 2 例，脑梗死 2 例，胃间质瘤 1 例，肝转移癌 1 例，左下肢肿块 1 例。1.2 治疗效果 术后 7 例出现并发症（9.58%），其中并发肺不张 1 例，呼吸衰竭 1 例，吻合口瘘 2 例，切口感染 2 例，低蛋白血症 1 例，胸腔积液 2 例。患者经有效的呼吸功能训练与指导，61 例痊愈出院，9 例好转，2 例未愈，1 例自动出院。2 2 护理护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理 良好的心理状态是保证手术成功的重要前提。老年患者由于心理防御及适应能力下降，对躯体疾病及所带来的精神负担的耐受能力减退，加之老年人具有孤独、抑郁心理，因此，应做好耐心细致的心理护理。护士应多关心询问患者，注意期情绪反应，尊重并理解患者的感受。对于有疑虑心理的患者,医护人员的言行必须谨慎,对极度恐惧的患者采取保密性护理，对性格开朗意志坚强的患者，应医护人员给患者提供心理支持，激励患者的生存欲望，向其简单介绍手术过程及手术成功的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，同时充分利用家庭支持以及朋友、同事、社会团体等其他社会支持的作用，给予患者情感上的支持和照顾，使患者心理上得到安慰，增强其自尊和被爱的感觉，使其以最佳心理状态以接受手术治疗。2.1.2 呼吸道准备 戒烟。吸烟可使气管黏膜的假复层纤毛状上皮受损，减弱纤毛的运动和排痰功能，并可使支气管分泌物增多和滞留，增加呼吸道感染的机会，手术前需绝对禁烟。向患者讲解吸烟对术后康复的影响，让其做到主动戒烟。指导患者进行呼吸功能锻炼，包括正确的腹式呼吸、呼吸操训练、用力呼气技巧、有效咳痰方法、并说明这些活动对预防术后肺部并发症的重要意义。对重度通气功能障碍的患者，术前准备要充分。口腔护理。口腔卫生对预防术后呼吸道感染非常重要，指导患者进食后用生理盐水加 3%的双氧水（1：8）漱口，3 次/d，早晚刷牙，注意保暖及预防感冒，防止呼吸道感染。评估患者肺功能。肺功能不全是高龄患者常见的并发症，是术后死亡的重要原因之一，可见术前肺功能评估具有重要意义，可通过常规胸片、肺功能测定（监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等）、登楼试验等全面衡量肺功能，综合判断肺功能是否能耐受手术。对严重肺功能减退者，结合动脉血气分析，给予间断吸氧，34L/min，每次 30min，2 次/d，持续 710d。合并慢性支气管炎、肺气肿病史的患者，根据细菌培养和药物敏感试验，合理使用抗生素，控制呼吸道感染，每天记录 24h 痰量，使痰量减少至每日 30ml 以下。间歇吸氧 35d，利用氧气 68L/min 作驱动力，用敏感抗生素加 a_糜蛋白酶每日34 次行预防性雾化吸入，既可改善肺部通气功能，提高血氧含量，又能使药液直接喷入气管和肺部病变部位，达到净化气道、控制呼吸道感染之目的。2.1.3 治疗合并症 高血压病患者（舒张压12.7Kpa 即 95mmHg），术前需降压治疗 12 周，待血压控制到接近正常水平后才施行手术治疗，但血压不宜太低，以免机体重要脏器血液灌注不足或术中发生低血压，增加手术的危险性；有冠心病、心律失常者，应改善心肌供血、纠正心律失常；合并糖尿病者，手术治疗风险较大，术后易发生肺部感染、切口感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱等并发症，严重时可能发生糖尿病酮症酸中毒，导致多器官功能衰竭死亡。术前应积极治疗糖尿病，控制空腹血糖，以便能顺利接受手术。本组 1例术前合并糖尿病，入院后完善相关检查及准备，未见明显手术禁忌症，术后继续抗炎，行对症、营养支持、控制血糖等相关治疗，术后出现切口感染、吻合口瘘、低蛋白血症，患者因家庭经济困难，无法坚持使用输血、白蛋白等，抗感染及愈合恢复能力差，病情危重，于术后第 11 天出现高热 39，给予降温处理，下午 16：00 出现呼吸循环功能衰竭，经心肺复苏仍无明显改善，最后家属放弃治疗。老年人对失血及体液丢失的耐受力差，术前应纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症。对吞咽梗阻明显者，应进食高营养流质，呕吐频繁者应禁食、补液，术前 3d 应用生理盐水冲洗食管，以减轻局部的炎症和水肿，改善血液循环，有利于吻合口愈合，防止术后吻合口瘘的发生。2.2 术后护理2.2.1 严密观察病情 患者回病房后，详细询问手术过程，了解手术方式，严密观察生命体征的变化。术后 0.51h 监测呼吸频率、节律、深浅度、Sp(O2)、心率、双侧肺呼吸音和血气分析，观察有无呼吸困难和低氧血症。注意循环系统监护：因心功能不全，可加重呼衰，二者可相互影响。本组 1 例术后第 3 天出现持续性喘息、胸闷，氧饱和度进行性下降，经对症处理无明显改善，随之出现叹息样呼吸，神志不清，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，考虑为呼吸功能衰竭，经抢救仍无改善，家属要求自动出院。2.2.2 呼吸道管理 术后由于伤口疼痛、咳嗽无力、分泌物阻塞小气道和肺泡，气体交换面积减少、进一步影响肺功能，易导致低氧血症的发生，因此应加强呼吸道管理。观察患者神志、面色、呼吸频率、呼吸深度。带管返回病房者，待自主呼吸恢复良好，SaO290%再拔除气管插管。保持呼吸道通畅。全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，麻醉清醒、病情稳定后应取半卧位，指导患者深呼吸，并加强腹式呼吸。一般开胸患者在术后35d 内呼吸道分泌物多而粘稠，患者往往不能主动有效地咳嗽排痰，应协助翻身拍背，自肺底至细支气管，小支气管、肺叶支气管、主支气管、气管，自下而上、由外向内扣击背部或刺激胸骨上窝颈部气管，诱发咳嗽，注意用软枕按压切口，减轻疼痛。鼓励患者主动有效地咳嗽，彻底清除呼吸道分泌物。合理应用抗生素，雾化吸入 34 次/d，有支气管痉挛者加用氨茶碱、654-2 等解痉剂，配合肌注 -糜蛋白酶 40008000U，2 次/d，持续 57d，使呼吸道分泌物稀释,易于咳出，并可减少呼吸道分泌。如术后未能有效排痰，有痰液堵塞气道者，可用导管经鼻腔插入气管内吸痰，在吸痰前后充分给高流量氧气吸入 23min，并严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度情况，防止心律失常、低氧血症等发生。如症状无改善，出现进行性呼吸困难、紫绀,应配合医生及时进行气管切开，有效吸痰，保证呼吸道通畅，采用呼吸机辅助呼吸，充分供氧，防止呼吸衰竭。吸氧：在维护呼吸道通畅的前提下，术后常规行鼻塞或面罩供氧 15h 以上，氧流量控制在 68L/min，吸入浓度开始 50%60%，缺氧纠正后改为 40%以下，保持氧饱和度在 95%以上，合并慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、高碳酸血症者，氧流量宜3L/min，以免引起呼吸抑制。低氧血症改善后，改为间断吸氧，心功能不全者延长吸氧时间。注意吸入氧气的温度和湿化程度，提高氧疗效果。2.2.3 有效镇痛 手术后由于切口疼痛明显，多数患者因惧怕切口疼痛和裂开而不愿主动咳嗽、咳痰，易造成呼吸道阻塞，痰液积聚在肺内引起肺炎、肺通气功能降低，造成通气障碍。半卧位可减轻切口缝合处的张力，减轻疼痛；妥善固定胸腔引流管、胃肠减压管，避免由于引流管移动、牵拉引起的疼痛；术后良好的自控镇痛，可促进有效咳嗽排痰，减少肺部并发症的发生率，减轻疼痛等不良反应。2.2.4 其它护理 保持有效的胃肠减压，口腔护理 2 次/d，并监测口腔 pH 值，根据 pH 值选择漱口液，防止胃腔内细菌逆流定植口咽部吸入下呼吸道致医源性肺炎。保持胸腔闭式引流管通畅，维持有效胸内负压，促进肺膨胀，减少肺不张和肺炎发生。记录引流液量、性质，及早发现吻合口瘘并发症，给予积极治疗。观察切口敷料有无渗出，保持清洁干燥，监测体温变化，及早发现感染征象。加强吸入性器具的消毒管理，防止医源性感染。保持病室空气新鲜，温、湿度适宜，减少皮肤水分的蒸发和呼吸道水分的丢失，一般室内温度应为1820，相对湿度 50%60%。3 小结开胸手术对患者呼吸功能影响很大，特别是高龄患者，因此护理人员应严密观察患者病情变化，对全身各系统进行全面监护，认真做好围手术期呼吸道管理，实施有效的呼吸功能训练与指导，改善患者的呼吸功能和对手术的耐受力，可有效预防和降低术后肺部感染等并发症，使患者安全度过围手术期。参考文献：参考文献：1.李汉成，王峰，马藤，等.51 例高龄食管、贲门癌围手术期治疗分析J.实用全科医学，2007，5（9）：790791.2.张金菊.食管癌患者围术期的呼吸道管理J.黑龙江护理杂志，2000，6（1）：22.3.王逸如，黄华兰，应文娟，等.食道癌病人心理健康状况的调查研究J.护理研究，2004，5 （18）： 78.4.王丽娟，王秀军.全隆突切除重建术护理J.中华护理杂志，2001，36（1）：27.5.吴慧玲，胡桂芬.高龄食管贲门癌患者围手术期的呼吸道护理J.现代中西医结合杂志，2005，14（6）：799800.6.孙红梅，黄宇华，刘素梅，等.老年食管贲门癌患者围手术期护理体会J.长春中医药大学学报，2007，23（5）：9798.7.蒙黎，郭艳红.食管癌患者围手术期的护理体会J.现代中西医结合杂志，2005，14（6）：812.8.赵焕霞，杨慧玲.高龄食管贲门癌患者围手术期护理J.临床医学，2003，23（2）：636637.9.王晓伟，毕越英，李迎春.开胸术后使用自控镇痛对减少肺部并发症的观察与护理J.解放军护理杂志，2002，19（2）：20.