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资源描述
刘燕池:各位同道、各位在基层各个层面工作的中医工作者,今天很有幸受名医论坛医师学会的委托,我们又一次见面。这个题目是点题的,因为几次的名医论坛或者说主任医师峰会年会,认识了很多的咱们国内国外的一些朋友。普遍的有一些反映,就是说刘老师最近能不能给我们讲一下脂肪肝。所以这个题是命题文章,严格来说脂肪肝不是一种病,大家都说这个脂肪肝,脂肪肝就是现在非常常见的,因为富裕社会富贵病里,有一个很普遍的病症就是高脂血症,这个在西医内科学里和老年病学里,高脂血症是普遍的。但是这个脂肪肝仅仅是高脂血症的中间或者后期的一个病理变化。既然底下的一些同道有这样的愿望,而且确实现实也好,临床也好,脂肪肝太多了,普遍都是,到底怎么办?尤其富裕了以后,生活条件改善了以后,还有一些白领阶层,包括我们从事医务工作的这些各界同道,别看咱们是老中医,你也是老中医从事中医工作,那个脂肪肝弄不好,甘油酸酯也是普遍高的。根据这些问题,收集了一些资料,结合自己的看法和经验谈谈。目前来讲,关于脂肪肝的资料,有关各个杂志有一定的报道,但是大多数是零散的。没有一些什么系统的比较可以参考的,像其他的一些重点的疾病,那么完整的资料很少。书籍,我可能跟各位相比优越一些,无论文献资料还是临床报道比各位多一些,书籍大多数都是写科普的资料,薄薄的小册子谈一下脂肪肝,而且是高脂血症里谈脂肪肝。我们把脂肪肝目前在我们国家社会现在发展阶段,起码来讲 2/3 国土是处于富裕阶段,应该看到这。提到小康,您就说从中间画一条线,应该把西安、重庆、成都都得划在东边来,你说有多少地方已经超过了小康。这个是我们国家发展的必然趋势,也是好现象。所以今天能够把脂肪肝,原来是一种并病理变化,作为一个专题来看待,我认为也是好事,也说明了我们国家经济的发展和生活各方面的发展。所以跟大家又一次见面,非常高兴。下面我们就谈关于脂肪肝方面的问题。我列了几个标题,首先既然作为病症来谈,就有一个概念和临床意义。它到底价值如何,应该定义内涵应该怎么下?就是这样一个问题。脂肪肝是由多种疾病和病因所引起的肝脏脂肪性病理变化。就这么一句话,严格来说,到目前为止西医并不承认脂肪肝是一种病,只是高脂血症中间的或者偏后期的一种病理变化,但是中医临床,门诊也好,病房也好,都要求治脂肪肝,降血脂脂肪肝,脂肪肝在临床实践中,上升到作为一种病症疾病来看待了,任何事务的认识都不是决然的,刚刚有一个同志我在后面讲,有一个老前辈说,为什么叫传统医学。传统医学不是我们自己起的,我可以给大家解释。这是联合国世界卫生组织传统医学那一部分强给我们安上的。中医不是传统医学,中医在哪一个历史时期都是现代医学,什么叫传统医学,传统医学就是民族医学,就是自古以来传留下来的,和现代科学不能结合的各个民族医学,叫做传统医学。按照这样的定义我们中医符合吗?远远超过这个,我们仅仅是民族医学吗?或者仅仅是一些医疗技术的传留吗?不是这样的。我们紧跟着现代,而且一直服务于基层,怎么是传统医学。可是没有办法,他已经把你规定在传统医学范畴里来了,既使我们自己,包括我有点觉得不合适。可是你要归属于世界的,主要的潮流的话,我们说我们是如何如何否定你这个,对整个 WHO 来说是不行的。所以前些年,对这个问题我们很反感,现在你叫什么你叫,我们该怎么发展就怎么发展。首先说肝脏,肝脏是重要的消化器官和内分泌器官,这个里面,就是既然是作为一种病症,一种学术的专题来进行讲,那就要把各个方面,咱们都给各位介绍一下。对脂肪类的消化、吸收、气化、分解和转化起着重要的作用。而且在脂肪的气化过程里,是保持着动态平衡的。我这是中医学纯粹的学术报告,而且后面大家都看了,我这个投影,基本上就是那篇文章,但是我结合这个,谈谈我自己的一些看法。在正常的情况下,肝脏是有少量的脂肪的。肝脏不是说一点脂肪没有,一般只占肝脏总湿重的 4%到 7%左右,其中的中性脂肪,大家知道甘油酸酯占 50%左右,就是少量的脂肪里,甘油酸酯占 50%,其余是卵磷脂和少量的胆固醇,但是要知道,卵磷脂和胆固醇是有好处的,千万不说要胆固醇有一点也不行,那咱们认识就错了。在某些异常情况下,肝脏内的脂肪含量会增加,当其脂肪含量超过肝脏重量湿重的 10%的时候,有个轻度、重度,超过 10%的时候就成为脂肪肝了,超过 10%到 25%,叫做中度脂肪肝,超过 25%到 50%,就是重度脂肪肝。7%到 10%就是轻度脂肪肝。大家可能提出一个想法,轻度也好,中度也好,仅仅从重量上来看,肝脏功能基本正常,千万不要认为脂肪肝了,肝脏功能全不正常了,那不行。为了解释这个问题,我们得延伸一下,人体的脂肪有两大类,一类叫中性脂肪,中性脂肪随着人体营养状况和机体活动多少而变化,你运动的比较多,脂肪就比较少,运动少了,沉积脂肪就多。一类叫做类脂,包括了磷脂、胆固醇和胆固醇脂,你看看这三类是人体细胞膜的重要组成部分。也是是合成我们人体类的胆盐、维生素 D、类固醇激素的重要原料。脂肪肝的发病率近年来有上升的趋势,为什么?是不是都是吃的好了?也不完全是。主要由于人们对脂肪肝的认识不断加深,原来仅仅就是认为它是高脂血症中间的一个环节或者叫做病理变化,现在认识到越来越复杂,越来越单独的独立化,同时,由于实验室检测技术的飞速发展,不得不看到,我年轻的时候,没有这么多 10 项、30 项的血液检测,有一些对我们中医临床仅仅具有参考价值,也并不是决然的。从而使脂肪肝更容易被发现或者诊断。就是原来的话,不太容易发现,诊断也有一定的困难,所以脂肪肝比较少。现在脂肪肝越来越多,当然也不可否认吃的各方面也是个问题。一般说来,脂肪肝是由于肝脏本身原因所致的。大多是肝脏脂质代谢其他的毛病,而脂肪肝形成程度的高低,在某些方面,也影响了其他病变的改善或恶化。一个是很多疾病最后能够导致脂肪肝,千万不要局限于我们吃的肥肉多了,不是那样,既使天天吃肥肉,里面某些转化酶,所谓的气化剂不失衡也不会胖。也是这样的道理。应当指出,对于脂肪肝的认识,开始并非认为是一种独立的疾病,只是一种由于各种原因所引起的肝脏脂肪蓄积过多的病理状态。脂肪肝是属于一种病理诊断,随着近年来医学影视显象技术的发展,具体来说就是 CT、B 超这个技术太发展了,所以发现了脂肪肝在某些人身上,并无明显的其他病变或者诱因。我没有得别的病,为什么突然一下出现了脂肪肝,而且有一定的临床表现,脂肪肝的概念逐渐发展成为疾病诊断而应用于临床,且越来越引起人们的重视。现在要求看脂肪肝的人越来越多。正常的脂肪代谢受到很多因素的影响,如饮酒、高脂肪食物、药物、内毒素、肿瘤坏死因子,无机鳌合物、激素变化和全肠道外营养等因。一般来说,食物脂肪经水解酶消化后被小肠上皮所吸收,其中的乳糜微粒,甘油三酯经分解后,转化为肌肉活动的能源,或者在脂肪组织中,又被转化为甘油三酯作为潜在的能源储存起来。也可被转运到肝脏进而进入代谢过程,通常肝脏内的甘油三酯与脂蛋白结合,以极低密度脂蛋白的形式排出,通过胃肠道排出脂蛋白,假如上述因素导致了甘油三酯的合成及其排泄失衡的时候,该排出的排不出去了,就会导致脂肪蓄积于肝脏而发病。这个病就是现在我们临床上普通的老百姓要求,脂肪肝有四种药,西药,大多数西药吃了以后,除了降脂以外,还有很多副作用,普通老百姓就认定中医能够解决脂肪肝,中医能够解决高脂血。普遍来讲,像高血脂症和脂肪肝是找中医来看,你怎么不找西医,西医也有几种药,但是吃完了以后,总是有这样或者那样的副作用。虽然医学论坛咱们是西医占主要成份,给中医的安排只有我们两个下午,但是我们也应该客观的来说这个东西。第二个标题中医学对脂肪肝的认识。中医没有脂肪肝这个病名,根据临床表现,是属于胁痛、肝着、肝壅、积证、痞满、痰痞等病症范畴。脂肪肝怎么搞成,普遍认为与肝郁痰湿存积有关。如金匮要略说心下坚,大如旋盘积术汤主之。因而指出,肝胆气化失常,是引起气郁、血瘀、痰饮等病症之关键。我们说脂肪肝的病因我不过多引述古代医家的论述了。一般都认为是肝气郁结,疏漏失常,以致气机阻滞,横逆犯胃,气病及血,而致血流不畅,或肝病传脾,脾失运化,水湿贮留,日久生痰,以致痰湿交结。内郁于肝胆而发作本病,而某些肝炎病人,因病后过食肥甘,过分强调休息,亦可滋生痰浊,或因胁痛日久,肝脾肾功能失调,痰浊不能及时排除,羁留于体内,痰浊瘀血滞留于肝脏,从而形成脂肪肝病症。三,脂肪肝的形成原因及分类。脂肪肝的形成原因,主要有如下几方面。第一营养失调。如高脂肪或高胆固醇饮食,蛋白质缺乏,糖摄入量过多,以及某种维生素缺乏等,都是导致营养失调形成脂肪肝。第二是内分泌代谢失常。比如皮质醇增多症,甲状腺机能亢进症,妊娠,糖尿病,高碳酸血症和肥胖病等。第三是感染和炎症。常见的病原菌有结合菌,链球菌及某些厌氧菌等。第四是药物中毒,长期大剂量使用类固醇激素,生长激素等。第五,缺氧,比如心血管疾病,呼吸系统疾病以及严重贫血等。第六,某些先天性代谢疾病。如先天性痴呆综合等。第七,医源性疾病,多见于盲目要求患者进食高热量饮食等等。下面我的论述里,综合了一些材料,关于脂肪肝的分类,到底有哪些脂肪肝呢?总的来说就是脂肪肝,但是实际上不然。主要是区分为肥胖性脂肪肝,约有 50%肥胖人群有脂肪肝。并不是说一胖就有脂肪肝,比方说我,我就是自己说自己,我从 50 岁左右以后,这个体重就是 160 多,到现在 174、175 没有减过。可是开始的时候,B 超等等也曾经给我下过轻度脂肪肝,中度脂肪肝,但是近十几年来,我可以告诉大家,我喝牛奶,生活在大城市北京也好,早上起来总要喝牛奶,而且是高营养的多种维生素补充的。千万在座的各位,咱们都是中医的中坚,您不管是在基层还是在哪工作,保重自己的身体,为中医事业奋斗,在各位身上,包括我,我自己当然也是这样,我说一个现象。我喝蛋奶反酸,吃了奶以后,一上午打嗝什么都是反酸水。认识我的大家知道,我毕业以后,62 年到 1976 年我在内蒙医学院工作,欣赏了蒙古的奶茶,我每天早上好伊利牌的牛奶,谁也没有想到把我的脂肪肝给降下去了。但是这个不是花茶,不是龙井,就是和藏族每天喝的专茶,当然高级专茶也是非常好的。确实最近几年乃至三四年检查没有脂肪肝,我看了 B 超反射倾向,确实没有这个密度不同的反射曲线,这就是非常好的现象,说明什么问题?说明某些茶和奶茶这一类对于降脂和脂肪肝,通过营养来解决这个问题,可能是一个途径。这是我现身说法。我也告诉找我看病的某些高级人物,你不愿意喝糖茶,最好喝奶茶,奶茶我开始喝不好,我说慢慢习惯了,习惯了以后缺不了。蒙古族的牧民早晨并不是说天天顿吃肉,哪有那么多,早上就是炒米和奶茶,喝饱了以后,下午三四点钟才四第二顿饭,回来了以后,也不渴也不饿,这是我附带说的一下。第二糖尿病性脂肪肝,占的发病率是 5%到 60%,而脂肪肝伴有糖尿病者的,则为 25%到 36.7%,酒精中毒性脂肪肝,有可能发展成为脂肪肝型肝炎和肝硬化,最后一蕾是营养失调性脂肪肝,包括营养不良脂肪肝和营养过剩性脂肪肝。药物性脂肪肝,很多药物通过肝脏发挥作用,用药不当可引发各种类型的肝损害。脂肪肝即是其常见的肝损害之一。还有一个肝炎后脂肪肝,就是目前我们还没有完全攻下来的乙型肝炎最容易发生脂肪肝,乙肝现在发病率很多,尤其是在南方的浙江、福建、广东几个省,高危人群挺多的。实际上这个问题,就是原来无黄胆型肝炎,在五六十年代,那会儿没有病毒分类型,当时就是一个无黄胆型肝炎,当时就是转氨酶降下来以后,肝功能回复正常就好了,现在随着肝脏检验技术的发现,弄了个两对半,这就麻烦了,一三五是急性乙肝,一四六是慢性乙肝,必须把二四五三个抗体搞成阳性,这个太难了,西医干扰素。中医负担太重了。临床上很多人得大三阳,小三阳都找中医,工科乙肝是三变阴,还是一变阴还没有看到准确的报告目前世界上。我提醒各位,临床上绝不打保票对三和一的转阴打保票。我们偶然的个案也是有的,但是你千万不要说是这个,这个说出去就有毛病,起码对现在肝炎发展趋势还不完全了解。肝炎后脂肪肝,妊娠急性脂肪肝是一种少见的预后不良的妊娠合并症,国内外均有报道,多在孕期三个月发病,其临床表现常与爆发
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