北京市昌平区基本医疗保险手工报销费用申报结算明细表单位名称（盖章） 社保登记证编码 本埠 单位类型 隶属关系 外埠 单位：元、角、分序号患者姓名医疗参保 人员类别公民身份证号码手册编号 门诊费用 住院费用计划生育 费 用特殊病种 费 用急诊留观 前七天费用家庭病床 费 用小 计单据数(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)12345678910111213141516本页小计本次小计注：1、由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。 联系电话： 经手人： 年 月 日 2、 “急诊留观前七天费用”为参保人员急诊留观后收入院前七天留观费用。附医院“留观证明” 。 第 页，共 页 3、医疗参保人员类别：在职、退休、退休异地安置、其他等。 北京市医保中心监制