1临床实用脉诊发微我中华医学实为中国古文化中最重要之一种，历经数年载之演变，早有卓越之成就。中国上古之医术，原基於先民原始生活之实际需要，由自然启发而成，其内容浩涵如海，实为我民族生命之学也。中国医学源流，本一脉相承，前后并无间断，但由历朝医政制度之变迁，医术之进展，学理之创获，社会风气之转移，故流派分岐，各有所长。但亦有庸者审证不明，泥古不化，每以臆说己见欺人或挟秘自炫，以讹传讹，医家之道渐至不明，真理反晦而不显。本文谨就中医诊断学中脉诊一项做深入之研讨。切脉诊断之法，源自黄帝内经：素问脉要精微论，论及诊法及脉理说明。平人气象论，有最详尽之脉义论述。玉机真藏论则说明四时之脉理变化及由脉论病。三部九候论，说脉之部位。通评虚实论，据脉象论断生死。上古之脉法以全身之三九候决生死。以人迎、寸口、趺阳脉诊而诊之。内经仅有寸口气口之名，并无尺寸为三部之义。至难经十始发明独取寸口之诊法，创立关尺之别，但无左右脏腑分配之说。至叔和一代，始立左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾肾命门之说，切脉之学，遂臻完备。自素难，伤寒论而下，虽有诊脉治病之法，并未明确发明脉诊之理，凭脉以审证，而未沟脉诊之法，叔和根据素难之说，参考古代脉法，著脉经十卷，此为第一部讲求脉法之书，此书内敍及阴阳大法，表裏虚实三部九候，二十四脉等以五脏六腑三焦2四时之变，理论纲目条理而不紊，使後世学者由外以知内，视死而别生，颇为详尽。然其脉法，则甚为死板拘泥，以为某病当见某脉，某脉当见某病，繁琐有余而实用不足，不免有泥脉以和病之嫌。但不论如何，此十卷脉经，确为旷古之伟大发明，据徐灵胎所言：王叔和着脉经，分门别类，条分缕断，其原亦本内经，而汉以後之说，一无所遗，其滙集群言，使後世有所尊循，亦不可少力之作也。实中肯之论也。然后世又见王叔和脉诀，乃他人假托叔和之名而作也，朱熹谓俗传之脉诀，辞意鄙浅，非叔和本意，但以其显浅，医家入门偏热是书，自立七表八里九道之名，似通非通，脉理之精义因而转晦。代代流传，遂仅余粗略之论廓，脉诊之精华尽失，为人师者心中固已茫茫，而学者更加无所适从，以致脉学一道逐渐失传。真理因而不明，人皆视脉学为虚无之谈而鄙之。循环以下，医者不得不致力於辨证之法。临床诊病之时皆以病者口述之证状及体态神色为主，眼中所见，耳中所闻，仅为表面之象。其真假难论，体内复杂之病理不明，发病之根源难寻。治疗之法不免局限於症状之解除，因而无法澈底根本治疗。病者之患虽然暂愈，而病根未除，必反覆发作，不得尽愈矣!然若医者能尽知脉理，临床施治之时，手下三指，左右细寻，郎立刻能洞悉病者五脏之腑寒热虚实之情。处方之际，依据脉理所示，必能全面掌握病况之来龙去脉，本、标，先，后，而加以整体之治3疗。不但使病情立退，而全身之健康得以渐复。此为正本清源，除病务尽之法，亦为我中华医学精华之所在，远胜西法局部症状治疗之弊，不知脉者，何能为之?因之脉诊之学，实为中医四诊最最精要之一门，为医者不可不潜心研究，以求精专。实用脉诊概论及六病脉之研究中医传统之诊断法则，皆以八纲为主，将病者所表现之症状，归纳为阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等基本分类，以为病理分析之依据。临床时，着眼於症状之变化，故称八纲辨证法。然如前文所言，病者口述之证状，以及求诊时之形色，仅为片段主观之感觉，只可供参考之用，如全以为处方之重要资料，则必不够充实。故辨证法实不足以研判现代社会所生复杂万端之疾病。况且，病家求诊时，未必具备书中所条列之理想化证状，供医者诊断。因之误诊之失在所难免。再者传统之辨证法，内容极端繁杂，条文充斥，不仅学习费时费力，且必然限制后世学者之思考能力，而陷入背诵之窠臼。临床时，不易随证应变。因之为求更精密，更深入，更灵活之断证之法，唯有以脉法为主。临床实用之切脉诊法，依笔者多年之研究，应以下列三组脉象为主，此三组之间各有错综复杂之网状连络，彼此互相配合以成一完整之体系：4第一组：六病脉：大、小、缓、急、滑、涩，此六脉为入门之基本脉法，用以研究中医传统之八纲诊断。脉法精要而准确，远较传统之辨证法迅速而实在。第二组：五脏脉：即心、肝、肺、脾、肾，研究五脏之根本，正邪之病理变化。脉法深入而实用，并能配合现代医学之病证分析，临床价值极大，为中医脉诊之核心。第三组：六气脉：即三阴三阳之病脉，其中三阴脉与前段五脏脉略有重覆，而三阳脉即为六腑之病脉。此六脉亦研究人体生理与风、寒、暑、湿、燥、火六邪之关系，脉法颇为特殊，亦能与现代社会之常见疾病相应。此三组脉象并非独立存在，应用时须彼此配合应用。医者必须融会贯通，方可全面掌握病者全身正邪进退之变化，其精奥之处亦在於斯。现将此三组脉象之诊法略述如下：第一阶段为六病脉，即为大、小、缓、急、滑、涩。此六脉名称源自内经，研究之目的为求能以最迅速最精确之法，而为八纲之辨证，其应用目标着眼於全身性，整体性之病理变化，故初着手时，不必细分於寸关尺。5第一大脉：指下满盛有力：言左右三指之下，脉管皆粗大，强硬，博动有力，其至皆较数。为实热之证，主全身气血皆处於兴奋亢进之状，邪气热盛。常见於高血压、中风、脑溢血等病发作之前，情况危急。汤药，粉剂均缓不济急，必以针刺指尖放血，使邪随血去，庶几能保命於万一。此乃言其极热之状，平日病者有感受风热外邪，亦可传入脏腑产生实热之证，可於寸关尺局部求之，亦可适合针刺治疗。二小脉：指下细弱无力：言左右手三指之下皆细如丝线，而博动无力，常需中、沉取方得。此为虚寒之证，主五脏生理功能减退。如出现於右手，则为脾肺所主之消化，呼吸系统功能不足，即为气虚，如现於左手，则主心之血液循环，新陈代谢之能力及肝之解毒，贮藏能量之功能，肾之生殖排泄功能减弱：为血虚。如左右两手同时出现则主气血两虚，不但机体之活力不足，且易受外邪之侵害，此脉常见於先天体质不佳，或长期卧病，气血严重损耗之人。指下如见小脉，则知其人本源已亏，不论何证，均不宜针刺治疗，以免血气再伤，而应以温补扶正之法为主，长期调养，使气血由衰而旺，自能抗病而祛邪!三缓脉：（此缓字为纵缓不收之缓，非内经所言脾之平脉和缓之缓。）：指下软散无力：言三指之下皆粗宽而散，脉管之边缘不清，博动无力，应指而扁，混浊一片。此为虚热之症，主全身血流缓慢，阻滞而无力，新陈代谢不佳，废物浊气宣泄不畅，6日久则邪热渐生。如局部出现，则常为慢性之炎症。此脉亦见於气血受伤之后：如跌打损伤、骨折、手术、妇女人工流产后等等如流行感冒、支气管感染发生卡他性炎证时，则右寸常见沉而缓之脉。（沉主湿、后详）妇女之下焦内生殖系统或泌尿道感染时，左尺则必有缓脉。如见此脉则宜清热行血、通经破瘀，则肿热、疼痛可消，诸症尽退。此为斧底抽薪之法，不论病者见证如何复杂，对脉下药，无不见效。此脉指下无力，但万不可以弱脉视之，如施以补剂，则邪势益张，不可收拾。四急脉：指下细如琴弦，紧张有力。言指下所觉如张紧之细纲丝，博动顶手有力，此为寒实之证，主脏腑之机能退化，生机减弱，神经、内分泌系统之功能，皆被抑制而不能正常工作，如万物至多日，生理机能之降低。此脉主病邪深重，常为局部出现，左右寸关尺皆有可能。治法应以温散为主，以辛热之药，驱寒外出，否则寒邪攻心，久之而成胸痹之证，即今所谓心绞痛心肌梗塞等病，死生在反掌之间!此外诊脉时常以手指之取脉轻重而决定疾病之部位，即以浮沉定表里之分，此乃医家之常识，不待多言。唯取脉之手法关系诊断之结果甚巨，故详述於文末，以供参考。以上所论四脉皆简明易行，临床时医者不必烦絮多问，而患者之病情莫不了然於胸，万无一失。7兹将此大、小、缓、急四脉与八纲之类比，与两者闾之关系归纳如下表，则更易明了。表证 寒虚：浮取细弱无力，脉管细如丝而软（小）。右手：主气分病 以下均同左手：主血分病实：浮取细紧有力，脉管细而硬如钢丝（急）。热虚：浮取，软弱无力，脉管不细，重取即散（缓）。实：浮取即博指下有力，脉管粗而硬（大）。浮脉表证均与肺有直接连系，故脉当见於右寸。里证寒虚：沉取细弱无力，脉管细软，应指而停（小），实：寒实之脉为细紧，但脉管之粗细如常，仅中取之时，脉管内，现出一细如钢丝之脉，应指有力（急）。8热虚：中取或重取具缓脉，脉管塌陷无力（缓）。实：重取见大盛有力之脉（大）。此外尚有滑涩二脉，略述如下：滑脉者：指下往来流利：言指下感到脉博波之前行，速度极快，与血液之流动无关。主气血皆盛，微热实之证，常与大脉同见。涩脉：指下濇滞不行：言三指之下无法感到脉波之前往，三指同时，垂直往上跳动。主气滞血瘀，常与缓脉及小脉等气血不畅之脉同见，此滑涩之脉。临床之价值不甚重要，仅与其他之病脉相合，以为诊断之参考，并非处方之主要南针。综合以上所述之大、小、缓、急、滑、涩六者实为入门工作?医者手法熟练之后，下指便知一切表、里、虚、实、寒、热之变化，不必斤斤计较於表面之见证如何。笔者曾治疗，一家四位儿童之感冒，其表面证状均同：咳嗽、流涕、头痛、嗜睡、胃口不佳。但经笔者略诊其四人右手寸部之脉，则见其中两位右寸中取见细紧之脉，知系风寒入内，必有寒饮，另二位之右寸则浮而微燥，知是风热在表，则分别施以小青龙汤及防风通圣散加银翘散，不久即全愈，再诊其右寸之脉，则彼此无甚大之差异矣!9由此实例则可知外表症状之不尽可靠，唯有脉诊之法方能深入掌握病情!然此六病脉之主要诊断范围不过表里虚实八纲之变化，至於五脏六腑之生尅病理，尚未述及，实不够完备，必需进一步推求五脏六腑之各种脉理变化，方能掌握全身之病理情况!五脏脉理分论此五脏脉包含三部：即心、肝、脾、肺、肾之平脉病脉死脉：其病脉又分邪气有余之实证脉及正气不足之虚证脉，变化多端，兹分脏叙述如下：(一)肝肝者，应春木生发之气，主动能，为全身能量之大贮库。其气欣欣向荣，生生不息，性喜条达而恶抑郁。其无病之脉曰微弦：弦者言脉管之状直而长，但粗细软硬适中，博动柔和，无太过不及之情，故曰微弦，主肝气正常而旺，多见于发育期之青年体质瘦型之人。经曰：土遇木而达，肝气平和则胃土之功能亦强，故平和时此脉两手均应见之。肝之生理功能，各医家均了如指掌，故不再赘言，此谨就其病理及脉象之变化，略作研讨。病者，脏腑阴阳之气失其平和也。临床上应分为有余及不及二种变化；有余者，邪气太过，不及者，人身之正气减弱。10临床所见之脉象及证状均与前节所述之六病脉有关，换言之，五脏六腑之病理状况必须研究其虚实寒热之变化，方能全面掌握病情。现就常见之证候及脉象，分析如下(1)脉见左手弦，中取顶手有力而濇。主肝气滞而不通，此为肝气郁结，可见于神经官能症，胆囊病，月经不调等病。常见两胁胀满作痛，胸背或右上腹胀痛拒按，胸闷不舒，急燥易怒，月经疼痛，量少色黑。多因情志不舒，恼怒伤肝所致。如此脉见于右手，则为肝木犯胃，必有呕逆反胃，食欲不振，腹痛便血等症，主十二指肠溃疡。治法宜舒肝理气，使肝气畅达，则郁结可清，胃气可复。(2)脉见弦大，粗盛有力。此为肝经实火，可见于高血压，上消化道出血，急性结膜炎，眩晕等病。证见头痛眩晕，耳鸣耳聋，急燥易怒，面目红赤充血、胁肋痛、口干、尿黄便干，其势甚凶。宜急清肝火。如施治失宜，病势更炽，则见肝阳上亢之象：证见头痛剧烈，眩晕眼黑，面热口干、头重脚轻。脉见弦浮大而长，燥盛有力。此亦为少阳相火之脉（见下节六气脉象），病邪至此，肝胆之相火已合而为一，有燎原之势，宜急用泻火滋阴之剂救之。如再治之不当，则热极必生内风，风火交煽，上升巅顶，或横窜脉络，则见昏迷、抽搐、偏瘫、肢体麻木、挛急等症，常造成永久性之损害，预后不良。医者临床之际，早应自脉象预先了解病11情之转化，及早施治，而不必坐待症状之发生而后再来辨证下药。此亦古曰上工治未病之最高境界。如医者不明脉理，坐失施治之良机，使病者终身偏废，岂非医之过也?(3)脉见左手微沉而弦，细弱无力，即小脉