支支气管哮喘的规范化治疗气管哮喘的规范化治疗第三军医大学第二附属医院第三军医大学第二附属医院呼吸内科呼吸内科李玉英李玉英1994年由美国国立卫生研究所、心肺血年由美国国立卫生研究所、心肺血液研究所和液研究所和WHO发起，与世界多个国发起，与世界多个国家的哮喘防治专家共同提出了全球哮喘家的哮喘防治专家共同提出了全球哮喘防治创议（防治创议（Global Initiative for asthma，GINA)什么是什么是GINA？一、哮喘的定义一、哮喘的定义是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性细胞、是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性细胞、平滑肌细胞、气道上皮细淋巴细胞、中性细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞分组参与的胞等）和细胞分组参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病.慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流可逆性气流受限受限并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和间和/或清晨发作、加剧，或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓多数患者可自行缓解或经治疗后缓解解。加重期加重期(Exacerbation)：双肺哮鸣音，呼气相延长双肺哮鸣音，呼气相延长严重时“沉默胸”严重时“沉默胸”, , 肺气肿体征肺气肿体征稳定期稳定期(stable stage)：可无任何体征：可无任何体征二、症状二、症状意识障碍、发绀、三凹征、大意识障碍、发绀、三凹征、大 汗淋漓、奇脉、呼吸音消失、汗淋漓、奇脉、呼吸音消失、 无哮鸣音、心动过速无哮鸣音、心动过速图A正常人支气管粘膜的组织学。图B是轻度哮喘患者 支气管病理学改变，有上皮完整性破坏，基底膜增厚， 杯状细胞增生，上皮下的炎症细胞浸润，胶原沉积。TITANIC症状症状气流阻塞气流阻塞气道高反应气道高反应气道炎症气道炎症哮喘的本质是气道炎症急性急性 炎症炎症慢性慢性 炎症炎症气道气道 重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩 粘膜水肿粘膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质300 million asthmatics in world 15 million patients with asthma in China Prevalence increasing in most countries (20 to 50% every ten years) 1 million asthmatics deaths each decade三、流行病学和危险因素三、流行病学和危险因素Host FactorsGenetic Atopy，Airway hyperresponsiveness Gender，ObesityEnvironmental FactorsIndoor allergens，Outdoor allergens， Occupational sensitizers，Tobacco smoke， Air Pollution，Respiratory Infections，Diet四、实验室检查四、实验室检查（1）通气功能：阻塞性通气功能障碍，呼气流速）通气功能：阻塞性通气功能障碍，呼气流速 指标显著下降：指标显著下降：FEV1、FEV1/FVC%、MMEF、 PEF（2）支气管扩张试验（）支气管扩张试验（bronchial dilation test， BDT）（一）肺功能检测（一）肺功能检测1Time (sec)345FEV1Volume正常人正常人哮喘患者使用前哮喘患者使用前Note: Each FEV1curve represents the highest of three repeat measurements2哮喘患者使用后哮喘患者使用后（3）支气管激发试验（）支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT)（4）PEF变异率测定变异率测定若昼夜若昼夜PEF变异率变异率 20%，提示气道气，提示气道气 流受限、可逆性改变的特点流受限、可逆性改变的特点有过敏原皮试和血清中特异性有过敏原皮试和血清中特异性IgE 检测两种检测两种价值在于寻找过敏原，为防治哮喘提价值在于寻找过敏原，为防治哮喘提 供依据供依据(二二) 特异性变应原检测特异性变应原检测(三三) 其他相关检查其他相关检查（1）诱导痰检测）诱导痰检测（2） 呼出气呼出气NO检测检测五、诊断标准五、诊断标准咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘1 1 心源性哮喘心源性哮喘2 2 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病3 3 支气管肺癌支气管肺癌4 4 嗜酸细胞增多症嗜酸细胞增多症哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断急性发作期急性发作期慢性持续期慢性持续期临床缓解期临床缓解期六、哮喘分期六、哮喘分期是指喘息、气促、咳嗽、是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前功能恢复到急性发作前水平，并维持水平，并维持3 3个月以个月以上上。七、哮喘分级七、哮喘分级症状症状夜间症状夜间症状FEV1 or PEF重度持续重度持续（4级）级）中度持续中度持续（3级）级）轻度持续轻度持续（2级）级）轻度间歇轻度间歇 （1级）级）持续持续 限制日限制日 常活动常活动每天每天 发作时影响日常活动发作时影响日常活动 1次周次周 1次周次周 2 次月次月 2次月次月 60% 预计值预计值变异率变异率 30% 60 - 80% 预计值预计值变异率变异率 30% 80% 预计值预计值变异率变异率 20 - 30% 80% 预计值预计值变异率变异率 2次/周肺功能（PEF或FEV1） 正常80%预计值或个 人最佳值（若已知）B.评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括： 哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗； FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINAGINA哮喘控制仍为哮喘控制仍为6 6项复合指标项复合指标 当前临床控制 无（或无（或2 2次次/ /周）白天症状周）白天症状 无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动) )受限受限 无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或无（或2 2次次/ /周）需接受缓周）需接受缓 解药物治疗解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 未来风险未来风险Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 无哮喘急性加重无哮喘急性加重哮喘的完整诊断哮喘的完整诊断八、标准化治疗和管理八、标准化治疗和管理( (一一) )治疗目标：获得和维持哮喘的临床控制治疗目标：获得和维持哮喘的临床控制无（或无（或2 2次次/ /周）日间症状周）日间症状 无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需（或无需（或2 2次次/ /周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗 肺功能正常肺功能正常 无哮喘急性加重无哮喘急性加重( (二二) )临床哮喘控制的标准：临床哮喘控制的标准：GINA2005（三）哮喘分级治疗方案（三）哮喘分级治疗方案GINAGINA：为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案：为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级 哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 按需使用短效按需使用短效 2受体激动剂受体激动剂按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物选用选用1种种选用选用1种种加用加用1种或以上种或以上 加用加用1种或种或2种种低剂量的低剂量的ICS 低剂量的低剂量的ICS加加 LABA 中高剂量的中高剂量的ICS 加加LABA 口服最小剂量口服最小剂量 的糖皮质激素的糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 中高剂量的中高剂量的ICS 白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗 低剂量的低剂量的ICS加加 白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量的低剂量的ICS加加 缓释茶碱缓释茶碱如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级升级降级降级治疗级别治疗级别控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重控制水平控制水平维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗措施治疗措施治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.GINA:GINA:为实现治疗目标推荐的升级和降级为实现治疗目标推荐的升级和降级 治疗方案治疗方案（四）药物治疗（四）药物治疗1.1.控制性药物控制性药物(Controller):(Controller):通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药长效长效2 2激动剂激动剂（Long-acting beta2-agonists，LABA) ) 使用使用1 1次作用维持次作用维持12hr.12hr.减少吸入激素用量，不能单独使减少吸入激素用量，不能单独使 用，必须与用，必须与ICSICS联合。联合。白三烯调节剂白三烯调节剂( (Leukotrienemodifiers) )单独用于轻度持续哮喘，与单独用于轻度持续哮喘，与ICSICS等联合使用治疗中、重度持续等联合使用治疗中、重度持续 哮喘。如孟鲁斯特钠哮喘。如孟鲁斯特钠吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素（ICS）或）或 ICS/LABA缓释茶碱缓释茶碱( (Theophylline) )与与ICSICS等联合使用，单独使用控制哮喘作用很弱，不推等联合使用，单独使用控制哮喘作用很弱，不推荐作为控制药物单独使用荐作为控制药物单独使用IgEIgE抗体：抗抗体：抗- -IgEIgE抗体抗体, rhuMAb, rhuMAb- -E25,(E25,(XolairRXolairR柯耐柯耐尔尔 ) )色甘酸类药物色甘酸类药物2.2.缓解药物缓解药物( (RelieversRelievers) )：舒张支气管，缓解症状，按需使用舒张支气管，缓解症状，按需使用速效速效2 2激动剂（激动剂（吸入、口服）吸入、口服） 首选吸入给药，药物剂型：定量气雾剂和雾化液首选吸入给药，药物剂型：定量气雾剂和雾化液