附件 1： 放射性同位素与射线装置安全和防护 年度评估报告基本信息表 单位名称注册地址 使用地址 法定代表人联系电话 手机联系人及所在 部门联系电话办公名 称地 址负责人工作场所有/无地 址负责人贮存场所许可证编号环辐证 （无辐射安全许可证的填卫生许可证）： 许可证条件 种类和范围 发证日期年 月 日有效期 年 月 日 辐射工作 人员总数有环保培 训证人数其他辐射防护培训 部门名称及有证人数次数辐射工作 人员情况内部 培训有无 记录各类总数类类类类类豁免源闲置源 年实际转入数 年实际转出数 单位自用源数 库存源数 目前总源数放射源（枚）年转让审批批号、时间、已 完成转让活动是否备案核素名称 场所等级 年销售、使用量非密封放 射性同位素年转让审批批号、时间、已 完成转让活动是否备案各类总数类类类 许可销售、使用 量 年生产、销售量射线装置 （台）现有装置数量 演练次数有无演练记录演练时间有无应急预案个人剂量报警仪（台）巡测仪（台）个人剂量计（块）监测设备有无建立辐射监测登记有无建立使用登记监管情况备注*含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数里面。 如表格内容不够，可以另附。