1 MECT 室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（25 分）25 1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法 规和规章。1、无非卫生技术人员从事治疗活动。使用非卫生技术人员从事治疗活动的，当 月质控考评为零分。一票 否定 或倒扣分 （做 到打，做 不到 打）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师、护士有医院高风险诊疗 技术资格授权。发现一起执业医师无授权书的，当月质控 考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。5、根据术间要求配备足够数量治疗护士。不符合相关规定要求酌情扣分。2、建立健全各项 规 章 制 度 和 岗 位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工的岗位职责。 重点包括无抽搐电休克治疗工 作制度 , 、麻醉室工作制度（岗位责任制，术前会诊、讨论制度，术后访视制度，安全防范 制度，仪器保养制度，麻醉药品管理制度，麻 醉用具保管消毒制度，麻醉访视制度）、患者术前访视、准入和登记、预约制度、抢救药品 管理制度、消毒隔离制度、查对制度、科室 安全制度、业务学习和病例讨论制度、设备维护和保养制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。7 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法、 医疗 事故处理条件 、 医疗工作制度 、 突发公共 卫生事件应急条例 、 医疗废物管理条例 ， 以及麻醉药品和精神药品管理条例、 医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。3 3、医务人员严格 遵 守 医 疗 卫 生 管理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。1、医务人员在临床的医疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。3 4、制定本科室突 发 事 件 应 急 预 案(医疗和非医疗事 件)。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。4 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。2 5、建立卫生专业 技 术 人 员 梯 队 建设制度、 继续教育 制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。2 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。2 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。2 二、患者服务与持续改进（20 分）20 1、医疗服务的可 及性与连贯性。1、应尽力使患者从门诊、住院、治疗和麻醉前 评估、治疗和麻醉后回访具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。3 2、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 扣分。5 3、就诊环境管理。1、治疗室应尽力向患者提供清洁、舒适、安 全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。3 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3 4、患者评估1、术前严格按适应症、禁忌症进行评估。无患者评估不得分3 2、患者评估的结果应记录在病程记录中。记录中无评估结果不得分3 三、患者安全目标与持续改进（25 分）25 1、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方5 2 制度，准确识别患者的身份。度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份。法者酌情扣分。2、建立使用患者 “腕带”作为标示，便于实施操 作及其他诊疗活动时辨识患者的有效手段。无识别标示不得分。4 2、主动报告医疗 安全（不良）事件， 鼓 励 患 者 参 与 医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。5 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 相关的健康知识教育， 协助患者对MECT 治疗 前期准备工作作出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。4 3、防范与减少患 者坠床、 跌倒事件 的发生1、有术后患者醒复前防止坠床的保护措施。无防范措施不得分。4 2、有专人护送患者到治疗室和返回病区。无专人护送不得分。3 四、质量控制与持续改进（100 分）100 做好 MECT 治疗患者术前准备，严格 执行患者术前病情 评估和查对工作，规避治疗风险。1、治疗前质量控制： （1）病区主管医师应严格按 无抽搐治疗的适应证及术前体格检查及辅检要求 认真评估后填写治疗申请单，病区主任复查患者， 并确定无禁忌症后签字同意，方可提交治疗申请；（2）告知：签署 MECT 治疗知情同意书，麻醉 知情同意书； （3）治疗医师、麻醉师再次对患者 适应证进行审查；（4）提前调整精神药物剂量， 停用对呼吸有抑制作用的药物， 慎用抗痉挛药物；（5）做好治疗前讨论和病程记录。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。30 2、治疗期间质量控制： （1）患者治疗前 8 小时绝 对禁食禁饮；前 30 分钟测体温、脉搏，血压，排便。首次加秤体重。检查口腔取出义齿， 首饰等； （2） 治疗前医护双方须再次确认病人身份信息及 病人一般情况 （T、P、R、BP） ，并互相核对病人所用药量、电量等指标，经双方确认无误后方 可进行治疗； （3）医师或麻醉医师治疗时，按预 定的药量、电量等指标实施治疗，治疗过程中严密观察患者发作状况及面色、呼吸、指甲床颜色和意识恢复过程，治疗中各项内容记录正确、完 整。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情 况酌情扣分。30 3、治疗后质量控制： （1）患者呼吸完全恢复后转 入复苏区，专人监护；（2）复苏监护患者生命体 征，包括心率的实时监测、呼吸稳定性、脉搏氧饱和度，必要时测血压等；（3）对复苏期患者应 有保护措施，防止患者坠床、自伤、他伤等意外 发生； （4）患者生命体征稳定，意识完全清晰并 在行动恢复正常后病房护士及电休室护士签署交接双签字表后，方可离开电休克室。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。30 4、建立差错及事故登记制度。 对事故原因进行分 析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高医疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视 其情况酌情扣分。10 五、安全管理与持续改进（30 分）30 1建立有安全防范制度、 意外事件应 急 预 案 与 急 救设施。1 有安全防范制度与应急预案；未建立相应规章制度，不得分5 2急救药品放置于抢救车内，急救物品做到五 定：定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期消毒。未按规定执行视其情况酌情扣分5 2加强麻醉药品管理，确保麻醉用药安全。1科室使用麻醉药品应设立基数，实行专人 处方、专人负责、专柜专锁、专册登记的管理 办法。未按规定执行不得分。5 2使用麻醉药品应注意检查，做到过期药品 不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，变质混 浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保 用药安全。未按规定执行不得分。5 3. 认真做好设备、1、建立科室仪器校准、 保养操作规程， 并有完整 的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。3 3 仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。2 3、要求强检的计算器具（电休克治疗机、呼吸机、 除颤仪等）应定期强检，及时申请淘汰验定不合 格的设备。未按规定执行不得分。3 4、 对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅 助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。2 六、医院感染防控与持续改进（30 分）30 1.根据国家有关法 律 法 规 规 章 和 规 范常规， 制定并落 实 医 院 感 染 管 理各项规章制度。1按照医院感染管理办法要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 术操作规范和工作流程。未按规定执行不得分。5 2电休克室环境的医院感染防控。1治疗室需整洁、舒适，每日紫外线空气消 毒 2 次， 每次 30 分钟，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭 1 次；床单位清洁做到一床一巾，污 被服入袋，送洗符合要求。未按规定执行少一条扣1 分。3 2 （1）严格执行无菌操作规程，操作前洗手， 戴口罩； （2）无菌物品专柜放置，专人定期清点检查；（3）一次性物品定点放置保持清洁， 定期检查，无过期； （4）注射器实施一人一针 一管，用后针头置于利器盒、针筒集中处理。（5）治疗用牙垫， 面罩， 头带于 1000mg/L 有 效氯浸泡半小时后清洗，晾干。未按规定执行少一条扣1 分。3 3备用的氧气湿化瓶、吸痰器每周消毒1 次500mg/L 有效氯浸泡半小时，使用后即刻消毒 2000mg/L 有效氯浸泡 1 小时。未按规定执行少一条扣1 分。3 4麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求， 使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。未按规定执行不得分。2 5每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物件 如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹臂等一次性用品，应按感染质控管理要求放在指定的地方 统一处理，不废弃的物品如呼吸囊，双腔导管 等，应用流水冲洗后放人薰箱或用环氧乙烷进行消毒， 所有不废弃的金属器具应进行高压灭 菌消毒。未按规定执行少一条扣1 分。3 6传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。2 7医护人员必须严格执行无菌操作规程并做 好自我防护。未按规定执行不得分。2 8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定执行不得分。2 3.继 续 教 育 与 培 训。1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。抽查医护人员接受培训记录视其情况酌 情扣分。5 七、仪器设备的管理与持续改进（20 分）20 加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。1、熟练掌握各类仪器、 设备的操作规程， 严格按 操作规程执行。未按规定执行不得分。3 2、 科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管 理要求。抽查培训记录，视其情况酌情扣分。3 3、各类仪器、设备应放置在干燥、 安全、无尘的 地方，保持清洁，使用后做好整理清洁消毒工作， 以备再次使用。未按规定执行不得分。3 4、 定期对各类仪器、设备进行检测 （设备科负责） ， 一旦出现故障及时保修，不得擅自拆修仪器。未按规定执行不得分。3 5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。3 6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。3 7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。2 得分：检查人员签名：