放射防护预评价需提交材料1、委托书2、具体情况表单位名称负 责 人地址邮编联系人电话传真项目名称建设地址项目用途工作人员数总人数持证人数项目性质新建扩建改建技术引进技术改造建筑面积3、放射卫生专篇：（1） 医院基本情况介绍（具体位置、等级、人员、规模等）（2） 建设项目基本情况介绍 （负责人和联系人姓名及联系方式、传真、项目选址、具体规模、建设投资、人员配备情况、设备情况等）（3） 放射诊疗设备详细情况（设备型号、额定容量、生产厂家、生产日期、设备编号）（4） 工作负荷（平均日诊疗人数、人均日工作时间）注：CT 应提供每个扫描部位的扫描条件、扫描层数、每个部位每日预计就诊人数。（5） 放射科室人员明细表（姓名、职称、工作岗位、放射工作人员证编号）（6） 放射防护小组成员及责任制、 放射防护管理人员专 （兼）职名单及责任、放射诊疗工作安全操作制度、 放射工作人员体检制度、 放射工作人员培训制度、放射工作人员个人剂量计佩带及送检制度、放射诊疗设备周期性检测制度、 质量保证方案、 放射事故应急救援预案、 应急小组成员名单、放射防护管理制度4、提供相应放射诊疗设备的防护设施信息：（1） 预采用机房门与隔室门规格、生产厂家（提供资质材料）、所用材料的铅当量等（2） 预购置观察窗铅玻璃的规格、生产厂家（提供资质材料）、所用材料的铅当量等（3） 预建放射诊疗机房墙体（及顶棚、地板）材质、厚度、是否涂抹防护材料（如果欲涂抹防护材料， 请注明涂抹厚度， 并提供防护涂料生产厂家资质）（4） 有无排风扇。（若有，请注明其所在位置）5、相应放射诊疗设备在机房内的具体位置、机头朝向等。如有放射治疗设备应提供等中心位置等具体技术参数。6、提供医院位置图、平面图；放射科周围环境图、布局平面图、建筑平面图。7、相关批复文件的复印件备注：单位：保定市职业病防治所（放射卫生一科）地址：保定市南二环路928 号。联系电话： 18931695163 联系人：魏鹏飞传真电话： 0312-5953560 电子邮箱： fswsyk126.com邮编： 071000