江苏省人民医院抗菌药物临床应用管理体系江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指 导意见为认真贯彻落实卫生部和我厅关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的方案精神，进一 步加强我省抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控 制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，结合我省抗菌药物临床应用现状，现就我省医院 抗菌药物临床应用管理体系提出如下指导意见。 一、建立抗菌药物临床应用管理组织体系 1、成立医院抗菌药物临床应用管理领导小组。 成员：院领导、医务处、感染管理办公室负责人等。 职责：领导全院抗菌药物临床应用管理事务。 2、成立医院抗菌药物临床应用管理工作小组。 成员：院领导、医务处、感染管理办公室、药剂科临床药师、感染科、呼吸科等专家。 职责：负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查。 二、建立抗菌药物管理的技术支撑体系 1、加强临床药师队伍建设。配齐临床药师数量并参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物 临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。 2、加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员。 3、为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进 行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 4、结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与 HIS、电子病历、临床路径管理相结合，开 发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规 格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功 能，实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。 三、建立健全抗菌药物临床应用管理制度 根据卫生部抗菌药物临床应用管理指导原则 、 抗菌药物临床应用管理办法 ，重新修订 我省相关规范，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三级，并确定我省“抗 菌药物临床应用分级管理目录” 。 1、抗菌药物分级原则 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的 抗菌药物。 限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品 价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导 致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。 2、减少经验用药 通过不断培训和督查，持续改进取样方法，提高标本送检率，做到送对标本用对药，争取 短时间内将送检率提高到 30%以上。 3、门诊合理应用抗菌药物 1）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物 的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊 治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上 加签。2）门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选 择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外） 。 3）门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过 3 天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外） 。使用 3 天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应 进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。 4）门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式 使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察 室使用。 四、加强抗菌药物预防应用的管理 1、预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感 染将引起严重后果。 2、应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给 药方案。 3、不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。4、围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位 与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是： 1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂） 、能覆盖手术部位大多数病原菌。 2）杀菌剂剂量要足够。 3）根据药物半衰期决定用药次数。 4）宜静脉给药，一般用 -内酰胺类抗生素。 5）清洁手术 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等 人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。 仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术 涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 6）清洁但易受污染的手术： 如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当 日使用抗菌药物，必要时可延长至术后 48 小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后 23 天。 7）污染的手术： 如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从 围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。 5、抗菌药物预防性应用注意事项： 1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。 2）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。 3）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药 或联合用药以预防多种细菌感染。 4）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔 离措施。 5）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前 2-3 天开始口服肠道制菌药物，以减少术 后并发感染的机会。五、加强医院感染环节管理 1、严格执行无菌技术操作 必须重视无菌技术，不能以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者 营养支持、环境消毒等。在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防 止病原微生物侵入人体。无菌技术作为预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员 必须正确熟练地掌握，在技术操作中严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染的 发生，进而间接减少抗菌药物的使用。 2、严格保障层流净化手术间及层流净化病房的无菌环境 各级层流净化手术间、层流净化病房及其附属区域及物品均应达到相应的无菌环境要求。 严格遵守手术室无菌技术操作原则，建立严格的卫生、消毒隔离制度。医务人员按医院感 染控制要求出入手术间、净化病房以及手术，手术器械和用品等消毒灭菌达到相应标准， 患者术前准备应符合相应要求。 3、严格加强对供应室医疗器械和敷料灭菌处理的管理 通过科学化、规模化的管理，保证无菌物品的质量和使用安全。包括空气质量管理、存储 管理、做好各种监测、有效期限的管理、无菌物品的发放。 4、控制院内感染的各项卫生标准。 六、临床特殊情况抗菌药物的应用管理 1、抗菌药物的联合应用 1）严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。2）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包 括抗真菌药。 3）联合用药一般适用于以下情况：病原体不明的严重感染；单一药物难以有效控制的混合 感染；单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染；为减少各药物单一使用的剂量， 减少不良反应；需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生。 2、肾脏、肝脏功能不全者，新生儿，小儿患者，妊娠、哺乳妇女及老年患者的抗菌药物临 床应用应符合相应规范要求。 七、抗菌药物临床应用的监督管理 1、建立抗菌药物遴选、定期评估、异动预警管理制度。 2、加强临床微生物检测与细菌耐药性监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。接受抗 菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。 3、重点控制 I 类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。按照抗菌 药物临床应用指导原则中围手术期预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防 性应用的管理。对有预防使用抗菌药物指针的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用 抗菌药物。 4、落实处方医嘱点评制度。组织感染专业、药学专业、院感专业等相关专业技术人员对抗 菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要 依据，并与医师定期考核管理办法相结合进行医师动态管理。 5、将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制 度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。 6、加强院内感染控制管理，督查无菌技术操作执行情况。