1黄煌教授黄煌教授 09 年临证医案年临证医案20090001 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化某女，某女，46 岁。岁。 初诊日期：初诊日期：2009-01-06。 体型中等偏瘦，面黄。体型中等偏瘦，面黄。 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 8 个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒，个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒， 鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。 哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。 2008-12-31 张家港某医院检查：总胆红素张家港某医院检查：总胆红素 49.3 mmol/L，直接胆红素，直接胆红素 21.5 mmol/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶 69U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶 76U/L，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶 198U/L，球，球 蛋白蛋白 40.3g/L，甘油三酯，甘油三酯 1.9mmol/L，总胆固醇，总胆固醇 7.4mmol/L，高密度胆固醇，高密度胆固醇 0.8 mmol/L。 黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似， 都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑， 黄师欣然处方：黄师欣然处方：【1】黄师处方黄师处方,仅供参考仅供参考赤芍赤芍 50g 白芍白芍 50g 生甘草生甘草 10g 30 贴贴 嘱其停服西药。嘱其停服西药。 刘按：此案作三点解说，提一疑问：刘按：此案作三点解说，提一疑问： 第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦 等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。 第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有 些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。 疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？ 第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。20090002 突发性胸闷心慌案突发性胸闷心慌案081115 某男，某男，63 岁岁 初诊初诊 突发性胸中窒闷，疑突发性胸中窒闷，疑“心梗心梗“入院治疗不解。入院治疗不解。 刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。 舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均 下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边，下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边， 目光不看对方，仿佛自言自语。目光不看对方，仿佛自言自语。 处方一处方一【半夏半夏 15 厚朴厚朴 15 茯苓茯苓 15 苏梗苏梗 15 陈皮陈皮 10 生甘草生甘草 3 竹茹竹茹 10 枳枳 壳壳 15 栀子栀子 15 瓜蒌皮瓜蒌皮 15 连翘连翘 15 干姜干姜 6 红枣红枣 20 单位单位 g】 081122 二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心慌。二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心慌。 原方原方 7*2 剂剂 081206 药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；2发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。 处方二处方二【半夏半夏 15 厚朴厚朴 15 茯苓茯苓 15 苏梗苏梗 15 枳壳枳壳 15 栀子栀子 15 黄芩黄芩 10连翘连翘 15 单位单位 g】 081220 服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。 大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：84. 原方减半服原方减半服刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明 显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不 适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部 压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除 烦汤的指征。烦汤的指征。 除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪 苓汤，黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体苓汤，黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体 发现有前列腺炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。发现有前列腺炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。 正如正如 zillion 先生所言，本案患者先生所言，本案患者“热象热象”不典型。此处选用除烦汤，是综合评不典型。此处选用除烦汤，是综合评 判后的一种治疗方案。判后的一种治疗方案。 半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些 稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在 两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、 舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。20090003 某典型方证案某典型方证案某女，某女，55 体型中等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。体型中等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。 【初诊：初诊：2008-12-13】 嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困 倦方可入睡，半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜倦方可入睡，半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜 间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。右胁按之胀痛甚。右胁按之胀痛甚。 肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。 黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提 笔处方笔处方【1】柴胡柴胡 10 白芍白芍 12 枳壳枳壳 12 甘草甘草 3 当归当归 12 川芎川芎 10 桃仁桃仁 12 红花红花 6 单位单位 g。14 贴贴 【二诊：二诊：2008-12-30】 服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常，服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常， 夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便；夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便； 平时喝水多。六年前绝经。舌暗。平时喝水多。六年前绝经。舌暗。 处方：处方： 原方原方 30 贴。贴。 火山：引用火山：引用 1： 八味逐瘀汤八味逐瘀汤3A：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。 1、柴胡证、柴胡证 胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等)，闷，闷 胀。胀。 2、芍药体质证、芍药体质证 容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四 肢肢端冰凉。肢肢端冰凉。 3、瘀血体质证、瘀血体质证 面部皮肤发暗，或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑，或肌肤甲错，或痛面部皮肤发暗，或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑，或肌肤甲错，或痛 处固定。处固定。 B：疾病：疾病： 笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛，胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛，胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发 热等，具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合热等，具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合 征、月经不调、痛经等。其他如失眠，呃逆。征、月经不调、痛经等。其他如失眠，呃逆。 常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。引用引用 2：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗，肌肉坚紧，：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗，肌肉坚紧， 常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰 痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等，痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等， 患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或 起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无 憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。 组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花 本案似无明显淤本案似无明显淤 血体质还小便赤潜血，烦热出血黄芩证呢血体质还小便赤潜血，烦热出血黄芩证呢 当归、川芎、桃仁、红花似多余当归、川芎、桃仁、红花似多余 。柴胡证，芍药体质证，黄芩证，是大柴胡汤！柴胡证，芍药体质证，黄芩证，是大柴胡汤！ 王晓军：思路王晓军：思路:1:嘴麻舌麻日久嘴麻舌麻日久-久病入络久病入络,可考虑内有瘀血可考虑内有瘀血:；2:胸痛为压榨性而牵及后背胸痛为压榨性而牵及后背,舌暗亦支持瘀血之诊断；舌暗亦支持瘀血之诊断；3:燥热而又见四肢冰凉燥热而又见四肢冰凉,此乃王清任所谓之灯笼病此乃王清任所谓之灯笼病(也可以认为是气机郁滞化热也可以认为是气机郁滞化热 而不能外达之四逆散证而不能外达之四逆散证)；但气郁者血必停而为瘀；但气郁者血必停而为瘀,盖气为血帅者是也；盖气为血帅者是也；4:面白稍青面白稍青,唇暗唇暗,右胁按之胀痛甚右胁按之胀痛甚-柴胡柴胡 体