申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称药品经营许可证号企业地址邮政编码申报定点类别企业申报事由及自查情况：年月日受理部门检查情况：检查人签字：年月日受理部门审查意见：盖章年月日承诺书为保证药品质量， 切实保障人民用药安全有效，作为药品经营质量安全的第一责任人， 我公司申报区域性批发企业申请，特作出以下承诺：一、我公司对所经营的药品质量安全负全责；二、严格按照药品管理法 、 药品管理法实施条例 、 麻醉药品和精神药品管理条例 等相关法律法规从事药品经营活动，严格按法律法规做好麻醉药品和精神药品的安全管理；三、严格执行药品经营质量管理规范，健全药品经营质量保证体系，在对医疗机构销售麻醉药品、精神药品时，严格实行送货制度，销售麻、精药品不使用现金交易；四、及时向特药管理信息系统报送特药的采购、销售、库存及流向等数据信息；五、严格履行全市范围内麻醉药品和精神药品的医疗需求的供药责任，及时配送；六、主动接受并积极配合药品监管部门的监督和管理，自觉接受社会各界和广大消费者的监督；七、申请区域性批发企业许可事项过程中提供的一切资料均真实有效、准确完整。如违反以上承诺， 故意规避监管，弄虚作假， 由此而产生的一切后果和责任由我公司自行承担， 同意直接被取消申报资格或者取得麻醉药品和第一类精神药品经营资格后被取消经营资格。承诺单位：（盖章）承诺单位法定代表人：（签字）时间：