自主支付资金使用清单依据我公司与贵行签订的（ / / ）借款合同，基于我公司资金使用的实际需 求，现提出本次提款申请。本次提款资金用途符合双方签署的借款合同和其他有关协议的约定， 本次提款资金用途如下。请贵行根据双方签署的借款合同（受托支付协议等）约定，满足我公司 本次用款申请。项目名称贷款品种合同金额（万元）担保方式贷款期限合同约定的贷款用途签订日期累计已提款（万元/次）本次申请支付金额 （万元）序号序号支付对象支付对象金额金额 （万元）（万元）资金用途资金用途123金额合计金额合计注：本清单中的资金需求以实际需要为基础，以上资金将在贵行放款后一个月内支付；如贷款资金发放后，我公司单笔支付金额达到双方约定的受托支付标准，或资金在我公司账户停留时间超过一个月的，我公司会及时向贵行说明原因；贷款资金发放后，我公司将按借款合同等相关协议约定，定期向贵行说明贷款资金使用情况。（加盖公章） 公司年 月 日