SH/T 3903-A.4 混凝土施工报验申请表 混凝土施工报验申请表 Inspection Request 工程名称 Works Title：元坝气田天然气净化厂工程第二联合装置编号 Item No： YBJH/83940-120/FCC-TJ-0257致 北京华夏石化工程监理有限公司（监理单位） To （CS/CMC） 我单位已完成了元坝气田天然气净化厂工程第二联合装置 120m 烟囱 0.00m10.00m 筒体混凝土施工检验工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 We have completed the works, after the self inspection, the works is on spec, now we submit the inspection request for this works, please inspect and accept. 附 Attached： 1、混凝土施工检验批质量验收记录表 2、混凝土开盘鉴定 承包单位（章） Contractor （Chop） 项目经理 Project Manager 日 期 Date 审查意见 Review comments： 项目监理机构 CS/CMC 总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date SH/T 3903-A.4X 混凝土施工报验申请表混凝土施工报验申请表 工程名称 ： 元坝气田天然气净化厂工程第二联合装置 编号：YBJH/83940-120/FCC-TJ-0257 致：中国石化工程建设有限公司 To (CS/CMC) 我单位已完成了元坝气田天然气净化厂工程第二联合装置120m烟囱0.00m10.00m筒体混凝土施工检验工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附：1、混凝土施工检验批质量验收记录表 2、混凝土开盘鉴定 项目经理 承包单位（章） 日 期 审查意见 专业工程师/区域经理 总承包单位 日 期 混凝土施工检验批质量验收记录表 GB50078- -2008 010603020103单位（子单位）工程名称 元坝气田天然气净化厂工程第二联合装置 分部（子分部）工程名称 主体结构 验收部位 120m 烟囱 0.00m10.00m 筒体 施工单位 中石化第四建设有限公司 项目经理 谈忠明 施工执行标准名称及编号 烟囱工程施工及验收规范 （GB50078-2008） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 主 控 项 目 1 混凝土组成材料的品种、规 格和质量 符合要求 2 混凝土配合比及组成材料 计量偏差 符合要求 3 混凝土强度等级及试件的 取样和留置 符合要求 4 原材料每盘称量的偏差 符合要求 一 般 项 目 1 基础中心点相对设计坐标 的位移 15 5 6 8 5 2 4 5 5 8 5 2 环壁或环粱上表面标高 20 6 5 4 8 5 6 3 2 5 2 3 环壁的厚度 20 3 6 5 4 2 3 2 1 5 4 4 壳体的厚度 20 5 3 6 5 4 2 3 6 5 2 4 5 环壁或壳体的内半径 内半径的 1%， 且106 5 4 2 3 2 5 4 2 3 6 环壁或壳体内表面局部凹 凸不平（沿半径方向） 内半径的 1%， 且103 5 4 8 6 3 2 4 5 2 7 底板或环壁的外半径 内半径的 1%， 且103 6 5 4 8 5 2 4 2 3 8 底板或环壁的厚度 20 0 6 8 5 2 3 4 5 6 8 9 9 烟 道 门 中心线 15 6 5 4 8 9 6 2 5 4 8 标高 20 8 6 9 6 3 2 4 5 8 5 高度和宽度 30 10 6 9 8 7 5 2 3 6 5 4 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） ： 年 月 日