太太 湖湖 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓名： 肖爱清 性别：女 年龄：54 岁 床号：20 床 住院号：20110715入院记录（一）姓名：肖爱清 籍贯：湖南省株洲县 性别：女 民族：汉年龄：54 岁 职业：务农婚姻：已婚 地址：株洲县太湖乡果田村樟树组入院日期：2011-08-11 9:00 记录时间：2011-08-11 12:00病史陈述：患者本人，认为可靠主诉：左肘关节摔伤伴流血 1 小时现病史：患者于 1 小时前步行不慎摔到在地，左肘关节先着地，当即出现疼痛，左肘关节无明显活动障碍，活动性出血，量约 20ml，周围红肿，被泥沙污染，自行冲洗压迫止血后，仍流血不止，未予其他特殊处理，无畏寒发热，头晕头痛，胸闷胸痛等不适。为进一步治疗，遂于今日来我院，门诊以“外伤”收住入院。起病以来患者精神睡眠稍差，大小便正常，近期无体重下降。二便调。既往史：既往体质一般，否认“伤寒”， “肝炎”“结核”等传染病史，无外伤、手术及输血史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，未曾到过湖区，否认血吸虫疫水接触史，无不良嗜好，饮食起居尚规律，无吸烟及饮酒史，否认毒物接触史。婚育史：适当年龄结婚配偶体健。月经史：50 岁绝经，阴道无异常分泌物。家族史：无家族遗传病史可询。体查： T37 P 70 次/分 R 20 次/分 Bp110/80mmHg。发育正常，营养中等，精神欠佳，神志清晰，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反应灵敏。外耳道无畸形及特殊分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉太太 湖湖 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓名： 肖爱清 性别：女 年龄：54 岁 床号：20 床 住院号：20110715入院记录（二）无充盈，无甲状腺肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸壁、胸骨及肋间隙无压痛。双侧语颤未查，无胸膜摩擦感。双肺叩诊音清音。双肺呼吸音粗，无罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心尖搏动位于左侧第 5 肋间隙锁骨中线内侧约 0.5cm 处，无抬举性搏动，触无震颤。无心包摩擦感。心率 70 次/分，律齐，心音可未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphys 征（），肝、脾及双肾区无叩痛，移动性浊音（）。肠鸣音可。肛门外生殖器未检。脊柱四肢见专科情况。专科情况：左肘关节可见一约 4cm 皮肤擦伤伤口，深 1cm，伤口处红肿，活动性出血，量约 20ml，活动度可。双下肢无水肿，双膝反射存在，克布氏症（），巴氏症（）。辅助检查：左肘关节正侧位片示：无明显异常。入院诊断：左肘关节皮肤挫裂创医生签名：太太 湖湖 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓名： 肖爱清 性别：女 年龄：54 岁 床号：20 床 住院号：20110715首次病程记录2011 年 08 月 11 日 9：30一、病例特点1、肖爱清，54 岁，女性。2、临床表现：左肘关节摔伤伴流血 1 小时3、既往史：既往体质一般，否认“伤寒”， “肝炎”“结核”等传染病史，无外伤、手术及输血史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。4、体查：T37 P 70 次/分 R 20 次/分 Bp110/80mmHg 颈软，气管居中，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性罗音，心率 70 次/分，率齐，心音低钝，无明显杂音。腹平坦，无胃肠型及异常蠕动波，腹壁软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音减弱。肛门、外生殖器无异常。左肘关节可见一约 4cm 皮肤擦伤伤口，深 1cm，伤口处红肿，活动性出血，量约20ml，活动度可。双下肢无水肿，双膝反射存在，克布氏症（），巴氏症（）。5.辅助检查：左肘关节正侧位片示：无明显异常。二、拟诊讨论：左肘关节皮肤挫裂创三、诊断依据：根据病史，症状，体征及辅助资料可确诊。四、病例分型：B 型。五、诊疗计划1、外科护理常规，II 级护理。2、完善其它相关检查；、3、予以控制感染，伤口换药，补液供能等对症支持治疗等。4、向患者及家属交代病情，表示理解。医师签名：病程记录太太 湖湖 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓名： 肖爱清 性别：女 年龄：54 岁 床号：20 床 住院号：201107152011.8.11 9:00 清创记录刚在局部麻醉下行左侧肘关节皮肤挫裂伤清创缝合手术，患者取坐位位，在左肘关节下约 3cm 处可见一长约 4cm 的纵向伤口，深约 1cm，被泥沙污染，常规冲洗、消毒术野皮肤，常规铺巾，行局部浸润麻醉，剪除坏死组织，三角针4#线间断缝合关闭死腔，间断缝合伤口。术毕安返病房。2011.8.12 8:00随晏建雄院长查看病人，患者一般情况尚可，精神睡眠可，诉伤口疼痛，无发热畏寒，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺阴性，外观可见手术部位伤口敷料固定良好，敷料少许血性渗出，换药可见伤口皮缘对合可，局部肿胀，无发红，继续当前治疗。2011.8.14 8:00患者诉伤口轻微疼痛，局部皮肤肿胀，无发红。体查：T36.8，患者感病情好转，治疗同前，继观！2011.8.17 8:00患者诉伤口无明显疼痛，局部皮肤无红肿， ，化脓，发热，畏寒，精神，食纳，睡眠可，二便正常。体查：三测正侧，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，双下肢无水肿。伤口愈合可，敷料干净。现患者病情好转，要求出院，同意出院。出出 院院 记记 录录入院日期：2011.08.11 09：00太太 湖湖 乡乡 卫卫 生生 院院 病病 历历 记记 录录姓名： 肖爱清 性别：女 年龄：54 岁 床号：20 床 住院号：20110715出院日期：2011.08.17 17：00住院天数：7 天入院诊断: 左肘关节皮肤挫裂创入院情况：患者肖爱清，女，54 岁。因左肘关节摔伤伴流血 1 小时入院。体查：T37 P 70 次/分 R 20 次/分 Bp110/80mmHg 颈软，气管居中，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性罗音，心率 70 次/分，率齐，心音低钝，无明显杂音。腹平坦，无胃肠型及异常蠕动波，腹壁软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，左肘关节可见一约 4cm 皮肤擦伤伤口，深1cm，伤口处红肿，活动性出血，量约 20ml，活动度可。双下肢无水肿，双膝反射存在，克布氏症（），巴氏症（）。住院经过：入院后予以完善相关检查，大小便常规正常，胸片正常，心电图正常，血糖正常。予以清创缝合，控制感染，护心，降压，调脂，补液供能等对症支持处理。出院时情况：患者病情好转，无心悸，胸闷，一般情况可，查：三测正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 75 次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，今日患者出院，予以办理出院手续。出院诊断：同入院诊断出院医嘱 1.注意休息。2注意伤口情况。3.随诊。医师签名：