_1医医疗疗费费用用增增长长对对医医疗疗保保险险基基金金的的影影响响及及对对策策研研究究摘要：医疗费用的持续快速增长推动了人们对医疗保险的需求，由此建立的医疗保险基金能否保证其支付能力并实现可持续发展，已成为公众关注的焦点。在基金来源收入确定的情况下，医疗费用增长是导致基金收支不平衡的主要威胁。造成医疗费用增长的因素包括医疗保险外部和内部因素，前者给基金带来了巨大的财务压力，应该采取措施积极应对；后者形成了基金风险，成为应重点控制的领域。关键词：医疗费用；信息不对称；基金风险；道德风险：风险控制 改革开放 20 多年来，我国医疗费用不断增长。1996-2003 年，我国人均门诊和住院费用平均每年增长 13和 11，大大高于人均收入的增长幅度，人民群众经济负担沉重(高强，2005)；医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、教育支出后的第三大消费(中国卫生年鉴编辑委员会，2006)。目前，50.4的城市居民和 87.4的农村人口没有任何医疗保障，医疗保障覆盖面太小，全民健康保障制度尚未建立(高强，2005)。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。按照医疗保险产品供给主体的不同，医疗保险主要可以划分为社会医疗保险和商业医疗保险。无论是社会医疗保险机构还是商业医疗保险公司，其面对的重要问题就是要保障按照一定的保险费率收取的医疗保险费和建立的基金，足以补偿被保险人发生伤病后的医疗费用支出，并在财务上能够达到收支平衡、留有结余或者盈利。本文中笔者将两者积累的基金统称为医疗保险基金。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金财务压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展以及保险公司的良性发展，具有重大的理论和现实意义。 一、医疗保险外部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金财务压力 _2人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大；而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，在许多国家，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。但这些导致医疗费用增长的因素在长期内是相对稳定和可预期的，因此从技术上讲，在制定费率时可以把这些因素考虑在内。如果将医疗保险基金风险定义为实际医疗费用支出偏离事前的预期，那么短期内这些因素由于对医疗保险基金的不确定性影响有限，因此不应视为导致医疗保险基金风险的因素。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的；它不仅会给财政背上沉重的包袱或使商业保险公司退出供给，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加据测算，1978-1985 年和 1985-1989 年两个时间段的公费和劳保医疗费用的涨幅中，老龄化因素分别为 4.5和 6.4(雷海潮，1996)，而我国现在 60 岁以上的老年人总共有 1.45 亿人左右，到 2020 年将增加到 2.43 亿人，到 2050 年将增加到 4.5 亿人左右(项怀诚，2006)；另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的财务压力可见一斑。 二、医疗保险内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险 引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身。早在 1970 年，Feldstein 就提出了医疗保险导致医疗服务价格的上升(费尔德斯坦，1998)。这一观点深刻揭示了保险与医疗费用增长之间的矛盾关系。医疗保险市场上参与主体众多，包括保险机构或保险公司、投保人或被保险人(患者)以及医疗服务提供者。投保人或被保险人向保险人缴纳保费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由保险人负责支付，医_3疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。 在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的投保人或被保险人(患者)和医疗服务提供者会利用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险的根源，主要表现在投保人或被保险人(患者)的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。(一)投保人或被保险人(患者)过度需求的原因和影响 投保人或被保险人的过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的 12708 万人员中，50以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3 以上的药品资源存在浪费；50的诊疗项目为个人主观意向的要求(吴传俭，2005)。 造成投保人或被保险人(患者)过度需求的原因主要有两点：第一，医疗服务发生作用的对象是宝贵的身体，而且在很多情况下，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；人们在接受医疗服务之后，无论治疗结果是好是坏，都必须自己承担，因此谁也不敢拿自己的身体“试错”，患者在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，这通常意味着较高的医疗费用或者是一部分不必要医疗费用的需求。第二，医疗保险的第三方付费(third-partypayment)机制在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使被保险人对医疗费用的增加不再敏感，被保险人或在投保后疏于关心个人的身体健康、或从事有可能危害其健康的行为、或在患病时缺乏努力寻求较低医疗服务价格信息的积极性、或在接受医疗服务时超出其全部自费的消费量，直至其获得医疗服务的边际效用等于享受医疗服务的边际成本为止；但若此时把保险人为其支付的绝大部分医疗费用考虑进来，真正的边际成本大于边际效用，医疗服务资源被低效率地使用或浪费。因此可以说，第三方付费机制促成了被保险人的过度_4消费。 如果患者对医疗服务的需求完全无弹性，需求曲线可用 D0 表示，无论有无保险，他所消费的医疗服务为固定的数量 Q0。在一般情况下，患者对医疗服务的需求曲线为 D1，当医疗服务市场价格为 P0 时，如果完全自费，患者对医疗服务的需求量是 Q1；在参加保险以后，被保险人只需负担原来价格的一部 分，对他而言，实际医疗服务价格为 P1=kP0(0K1，是被保险人自付比例或称其承担的共保率)，其消费行为会发生改变，与之对应的消费量上升为 Q2，需求曲线向右旋转至 D2。(Q2-Q1)代表着被保险人因医疗保险的存在而过度消费的部分。在不存在被保险人过度消费的条件下，医疗保险基金承担的医疗费用支出可用矩形 P0ABPD1 的面积表示；当存在被保险人过度消费时，医疗保险基金承担的医疗费用支出可用矩形 P0DCP1 的面积表示。因此，被保险人的过度消费给医疗保险基金带来的净损失即为矩形 ADCB 的面积。 (二)医疗服务提供者过度服务的原因和影响 过度服务是指医疗服务主体在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的服务，主要表现为大处方、大检查、重复检查、药物滥用和手术滥用等。一项研究证实，在我国 CT 的使用中，有 16.3的检查是不必要的，因为这些患者本来可以利用收费较低的检查而不会影响其诊断质量(雷海潮等，2002)。据统计，我国 CT 扫描检查显阳率仅为 10，而世界平均水平为 50。 造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面：第一，医疗服务的高度风险性和现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升；医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可割裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。在医疗服务消费过程中，医生和医院既是患者的代理人。又是医疗服务的_5直接提供者，这种双重角色又为其追求自身利益最大化提供了便利；而“在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性一定的诊治手段与疾病之间的关系无法得到精确的说明，也很难区分不同诊治手段的医疗效果”(Meelellan，1995)。医疗服务质量难以确定，使患者无法对医疗服务提供者进行有效评价和惩罚。 如果把医疗服务提供者和患者之间这种隐含的委托代理关系视为契约，把医疗机构过度服务和诱导需求行为视为违约，那么违约的数量同违约被发现的可能性、违约后的惩罚、从事违约行为可得到的收入之间的关联，可以用函数来表示，即： 这里，Oj 代表医生过度服务和诱导需求的数量；Pj 代表过度服务和诱导需求被发现的可能性；fj 代表过度服务和诱导需求被发现后的惩罚；uj 代表过度服务和诱导需求的收入。医疗服务的特点决定了 Pj 和 fj 很小而 uj 很大，因此过度服务、供给诱导需求现象严重。 由于供给诱导需求的存在，医疗服务供给的增加不但不会使价格下降，而且会使价格和医疗服务的数量上升，医疗费用一路攀升。图 2 中，假定开始时医疗服务供给和需求分别是 S0 和 D0，均衡点 E0 对应的价格和数量分别是 P0和 Q0。医疗服务供给的增加使供给曲线由 S0 右移至 S1，此时医疗服务的价格会下降并导致提供者的收入下降，提供者会通过成功的诱导需求使医疗服务需求曲线从 D0 右移至 D1，新的均衡点 E1 对应的价格和数量分别是 P1 和 Q