1施工许可编号：珠海市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可申请表（并联审批）项目名称： 项目地址： 建设单位（公章）： 单位地址： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日2一、申请单位承诺申请单位承诺：本次申请所提交的全部材料内容均为真实，如有任何虚假，受理机关可以终止许可；如因虚假内容引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。严格遵守国家、广东省、珠海市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合监督工作，如存在违法违规行为，自愿接受有关行政处罚。申请单位（公章）：法定代表人（签名）：年 月 日（所有申请单位的法定代表人均应签名并加盖单位公章）二、本次申请施工许可项目概况建设形式新建 改建 扩建 续建合同开工日期合同造价 万元合同竣工日期建设规模房屋建筑面积： m2 类别：住宅 厂房 公共建筑 其他市政工程：长 米；宽 米； 类别：道路 管道 其他建筑层数栋数 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋最大高度 米/栋最大跨度米基础基坑开挖深度米技术指标结构类型上部基坑开挖面积平方米其他与承包人资质证书许可的 承包范围相关的技术指标建设用地批准书证号建设工程规划许可证号施工图审查合格号整顿办批准文件号涉外安全审查意见表号发包形式直接发包邀请招标 公开招标3保函支付保函 履约保函 工资支付保函三、本次申请施工许可项目范围地基与基础 工程消防工程幕墙工程基坑支护工程燃气工程通信工程主体结构工程通风空调工程智能化工程屋面及防水 工程电梯工程室外环境工程建筑给排水 工程装饰装修工程市政道路工程建筑电气工程门窗工程市政管道工程其他四、项目质量、安全管理机构法定代表人单位名称（公章）单位联系电话姓名 项目负责人 职务联系电话送样见证人 （须是建设单位驻工地代表或建设单位委托的监理单位驻工地监理员）姓名见证员证编号职务联系电话建 设 单 位资质证书编号单位名称（公章）单位联系电话安全生产许可证编号有效期限至： 年 月 日施 工 总 承 包 单 位注册建造师 （项目经理）姓名注册证书编号4专业联系电话单位名称分包专业造价施 工 专 业 分 包 单 位资质证书编号单位名称（公章）单位联系电话姓名注册证书编号 项目总监 专业联系电话项目主要监理人员姓名专业职称编号联系电话监 理 单 位资质证书编号 单位名称 单位联系电话姓名注册证书编号 注册建筑师 专业联系电话姓名注册证书编号设 计 单 位注册结构师 专业联系电话资质证书编号 单位名称 单位联系电话勘 察 单 位注册岩石工程师姓名注册证书编号5专业联系电话五、说 明1、本表一式五份，建设局、造价站、质检站、安监站、散装办各存一份；2、本表须使用黑色墨水打印，签名须使用黑色墨水笔书写，字迹要求工整清晰；3、受理之后向申请人出具受理回执以及散装水泥基金、墙改基金、劳动定额测定费、建设工程质量监督费、建筑意外伤害保险费的缴费通知；4、核准之后申请人应当持受理回执以及散装水泥基金、墙改基金、劳动定额测定费、建设工程质量监督费、建筑意外伤害保险费的缴费票据（银行进帐单或收据、发票）领取施工许可证及有关文件、票据。