阴道镜检查的临床应用 1925年Hinselmanm开始使用阴道镜以来，描述 阴道镜图像的名词繁多而混乱，但未能反映病变的 本质。1964年12月，第一次阴道镜和子宫颈病理国 际会议在美国新奥尔良召开，阴道镜教材因此产生。 以后为了统一住院医生的教学内容，美国教委员会 制定了阴道镜基础课程。 1975年10月第二次宫颈病理和阴道镜国际会议 在奥地利格拉茨召开，首次复习阴道镜原始术语和 通过采用新的术语。1990年在罗马召开的第七次大 会重新讨论，并对阴道镜基本术语进行修订。正如 宫颈病理和阴道镜国际联盟术语委员会在他们1991 年发表的文章中所作的评述，“没有哪一种术语是 完美无缺的，也没有哪一种术语是一成不变的。可 以预测，随着新的科学资料的问世，新的术语也将 作进一步的修改，以臻完善”。 1999年，在阿根廷的布宜诺斯爱利斯召开的第 十次国际阴道镜会议后，成立了新的术语委员会， 决定对术语的修改应着重于如下几点。第一，使世 界各地的阴道镜学家对病灶的描述能互相通晓，并 能进行相互交流与合作研究。第二，术语应作为阴 道镜医生培训的指南并有助于确立阴道镜检查时诊 断。第三，术语对不同类型转化区的描述应具实性， 对异常转化区可给予恰当的治疗。 2002年6月9日一13日在西班牙巴塞罗那召开 第11届宫颈病理和阴道镜国际联盟会议，会议通过 修改阴道镜名词分类及阴道镜基本术语的决议。作 为阴道镜学家和宫颈病理学家的主要机构，该国际 联盟建议，这次修改的版本应及时用于宫颈癌的临 床诊断、治疗和研究。现将最新修改的阴道镜国际 通用术语介绍如下。 1正常阴道镜所见 (1)原始鳞状上皮 位于宫颈阴道部，为光滑、粉红色上 皮，无柱状上皮残迹，(如分泌黏液上皮 腺体开口或者纳氏囊肿)。涂醋酸后，上 皮无白染，而用Lugols溶液后染成棕色。 (2)柱状上皮 位于子宫颈管内或外，为单层、分泌黏液 的上皮。在阴道镜下，涂醋酸后具有典型的葡 萄状结构，子宫颈的柱状上皮正常存在于子宫 颈管内，子宫颈外亦可看到。阴道内罕见。 (3)转化区 指原始鳞状上皮和柱状上皮之间的区域(新 的鳞柱交接与原始鳞柱交接之间的区域)，区 内有不同成熟程度的化生上皮。不同成熟阶段 的化生上皮涂醋酸后可略有白染，而涂Lugols 溶液后部分为棕色。 正常转化区 化生鳞状上皮所围绕的柱状上皮岛 腺管开口 纳氏囊肿 有三种类型的转化区: I型转化区完全位于宫颈口外，并且全部可见， 范围可大可小；II型转化区在宫颈口内，全部可 见也可部分在宫颈口外，范围可大可小；III型转 化区在宫颈口内部分无法观察，在宫颈口外的部 分范围可大可小。小部分妇女转化区往外延伸到 阴道上段，常有前后三角或舌型改变，可能有细 小规则的镶嵌，涂抹Lugols碘溶液后，部分着色 或全部未着色。 提示化生性改变的阴道镜特征有：(1)光滑表面， 带有细小、口径均匀的血管；(2)醋酸白色改变轻 微；(3)Lugols碘溶液部分着色或不着色。 化生上皮的位置及范围变化很大，但总是自 原始鳞柱交接处开始，不超越柱状上皮的范围。 在转化区中，化生鳞状上皮不成熟时，不产生糖 原易受致癌因素的影响而发生CIN。月经初潮 后或妊娠后，转化区化生较活跃，容易发生CIN。 若化生鳞状上皮完全成熟，并产生糖原，与原始 鳞柱交接的鳞状上皮完全一致，则称为愈合的转 化区，对致癌因子不敏感，阴道镜下可见纳氏囊 肿和腺体开口。 宫颈柱状上皮异位： 以往称宫颈糜烂，指宫颈阴道部外观呈颗 粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单层柱 状上皮所覆盖，国外已废弃宫颈糜烂这一名词。 由于柱状上皮抵抗力低，病原茵易侵人发生炎 症。青春期、妊娠期或口服避孕药妇女，由于 雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生，原始 鳞柱交界外移，可见宫颈外口呈红色，细颗粒 状，形似糜烂，实为生理性宫颈糜烂。 2异常阴道镜表现 (1)醋酸白色上皮 涂抹稀释的醋酸后，胞核密度高的 区域白染。尽管未成熟的上皮化生也会 出现这种改变。但一般而言，醋酸白色 改变越浓厚、改变越快越明显、维持时 间延长，病变可能越严重。柱状上皮内 浓厚的醋酸白色改变，可能提示为腺上 皮(腺体)病变。 (2)点状血管 阴道镜下病灶的毛细血管为点状。点 状越细小，低度病变的可能性越大。点 状越粗大，高度病变的可能性越大。 (3)镶嵌 阴道镜下病灶的新生血管呈矩形形 状排列如镶嵌。镶嵌越小，低度病变的 可能性越大。越粗越宽越不规则的镶嵌， 高度病变的可能性越大。 (4)碘试验阴性 涂抹LugoIs碘溶液后，含有糖原的成熟鳞 状上皮被染成深棕色。碘阴性区可能为未成熟 的化生改变、CIN或雌激素低下状态(如萎缩)。 有轻微醋酸改变及斑点状碘染区域，可能为未 成熟化生或低度上皮内病变。明显醋酸白色及 碘染完全阴性的黄色区域，可能为高度上皮内 病变。 绝经后妇女因雌激素水平较低，黏膜菲薄，细 胞内含糖原减少，涂碘后可不着色或着色较弱， 故碘试验并非检查癌变的特异性试验。 (5)不典型血管 异常病灶的阴道镜图像，血管排列 不表现为点状、镶嵌或正常上皮的细小 血管分支，却表现为不规则血管，血管 走行中间断裂，呈现逗点状、螺旋状或 发夹状血管等。 提示低度病变的阴道镜图像(次 要变化)：(LSIL) I 表面光滑，边界不规则； II 轻度醋酸白色改变，出现慢，消退快； III 碘部分着色常为斑点状； IV 细点状血管，规则的细镶嵌。 提示高度病变的阴道镜图像(重 要变化)：(HSIL) I 表面光滑，边界锐利； II 浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能 表现为牡蛎白色； III 碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色； IV 粗大点状血管，在以及大小不一致的、宽而 不规则的镶嵌； V 柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示 腺上皮病变。 3提示浸润性宫颈癌的阴道镜 图像 (1)表面不规则，糜烂或溃疡； (2)浓厚醋酸白色改变； (3)宽大不规则的逗点状血管和镶嵌； (4)不典型的血管。 4不满意的阴道镜检查 未能见到鳞柱交接时为阴道镜检查 不满意；当损伤、炎症或萎缩时。如子 宫颈不能暴露时，也可能妨碍全面的阴 道镜检查。 5杂类 (1)尖锐湿疣 可见于转化区内或转化区外，表示有人乳头 瘤病毒感染。 (2)角化症 过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑 块，于涂抹醋酸之前就有白染，而且可能妨碍对 其下的转化区进行全面观察。 (3)糜烂 真性糜烂表现为上皮裸露的区域，提示表面 上皮脆弱，并且可能为异常改变。 (4)炎症。 (5)萎缩 雌激素水平低下引起的上皮改变。 （6）蜕膜样变 妊娠时可见。 （7）息肉 关于LEEP 手术范围：转化区周围3mm的正常 组织，病灶切除深度为1.5cm。 适应症 CIN II 或 CINIII CINI难随访，可考虑 持续性CINI 原位鳞癌：要求生育，不愿切子宫 原位腺癌：谨慎为上 细胞学异常，阴道镜下宫颈局部病灶轮廓不完 全清楚，无法直接活检。 病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织 学未能确定病变性质。 阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常。 残存病灶的处理 LEEP术后残留病灶是指术后检查细胞学异常 或组织证实切缘仍有CIN存在，可以作重复 LEEP治疗。如随访发现仍有宫颈细胞学异常， 应再作阴道镜检查，重取活检，决定是否重复 治疗。 边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复 发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味 着病变持续存在。第一次LEEP后，切缘阳性 的复发率为10%-50%，但不必立刻处理。术后 随诊，特别对标本切缘有CIN累及者，定期作 细胞学随访和阴道镜评估是很重要的。 关于HPV感染