临夏州临夏州“生态文明村生态文明村”创建申请表创建申请表单位名称申报级别现等级申报等级主管部门（法人代表）电 话传 真联系人职 务电 话通讯地址邮 编园区面积管理形式环境教育基地类别创 建效 果自查结果申报理由联系人电话联系地址县市级意见环保部门签字 （盖章 ） 创建领导小组（盖章）时 间 时 间联系人电话联系地址市州级意见环保部门签字 （盖章 ） 创建领导小组（盖章）时 间 时 间考评组意见（ 盖 章）省级终审意见（ 盖 章）