1胃肠道恶性肿瘤围手术期肠内免疫营养 的临床研究作者：徐亮，姚晖，庞明辉，郭强，周斌【摘要】 目的 评价肠内免疫营养对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能、炎症反应、营养状态、并发症的影响，探讨临床推广应用的理论依据。方法 将 90 例胃肠道恶性肿瘤随机分为免疫营养组、普通营养组和对照组，术前 5 天和术后 1、8 天分别检测多项指标。结果 (1)术后免疫营养组免疫指标明显高于另两组；(2)术后免疫营养组的炎性指标明显低于另两组；(3)术后免疫营养组的前白蛋白明显高于另两组；(4)术后免疫营养组的并发症明显低于另两组。结论 围手术期肠内免疫营养可在术后早期提高病人的免疫功能，减轻术后应激反应，降低术后并发症的发生率，并缩短平均住院时间。【关键词】 肠内免疫营养；恶性肿瘤；围手术期；预后【Abstract】 Objective To evaluate if the perioperatively administered enteral immunonutrition in gastrointestinal cancer patients will improve the early postoperative immune and inflammatory responses and decrease postoperative morbidity.Methods A prospective and randomized clinical trial was performed. Ninety patients with gastrointestinal cancer were randomized into immunonutrition group， standard-nutrition group and control group. All variables were measured on preoperative day 5 and postoperative day 1 and 8.Results (1) On postoperative immune variables in the immuno-group were significantly higher than that in standard-group and control-group. (2) On postoperative inflammatory variables in the immunonutrition group were significantly lower than that in other groups. (3)On postoperative prealbumin in the immuno-group were significantly higher than the other groups. (4) In the immunonutrition group， there were significantly fewer patients experienced postoperative complications.Conclusion The perioperative enteral immunonutrition can significantly modulate the postoperative immunsuppressive and inflammatory responses， decrease the occurrence of postoperative complications as 2well as the lenth of hospital stay.【Key words】 enteral immunonutrition； cancer； perioperative period； prognosis营养不良是导致术后并发症的危险因素，因此，营养支持一直被认为是外科病人围手术期治疗的重要手段。胃肠道恶性肿瘤病人不但多伴有营养不良，而且还存在免疫抑制，针对此类病人的营养支持最好既能达到纠正营养不良又能改善其免疫状态。本研究选择我院 2004 年 310 月收治的 90 例胃肠道恶性肿瘤患者进行前瞻性、随机、对照临床研究。1 资料与方法1.1 一般资料 90 例患者年龄 2876 岁，组织学证实为胃肠道恶性肿瘤，且行手术治疗。术前存在不同程度地营养不良，无免疫系统、代谢系统及感染性疾病，无干扰本研究的药物、生物及免疫治疗。90 例患者随机分为免疫营养组、普通营养组和对照组 3 组，每组在性别、年龄、体重、疾病种类、手术方式、输血量等方面差异均无显著性，见表 1、2。1.2 方法 (1)对照组围手术期不行任何营养支持，术前常规按手术需要进半流质或流质饮食，术后常规补液，预防性使用抗生素，肠功能恢复后逐渐恢复饮食。 （2）普通营养组术前 5 天开始连续口服普通肠内营养制剂 Fresubin（瑞素，华瑞公司）1000ml/d，术后第 1 日起，经空肠造瘘管或鼻胃、肠管连续 7 天滴注 Fresubin，用量及方法同免疫营养组。 （3）免疫营养组术前 5 天开始连续口服额外添加了精氨酸（1.25g/100ml）的肠内营养制剂 Supportan（瑞能，华瑞公司），剂量为 1000ml/d。术后第 1 日起，经空肠造瘘管或鼻胃肠管连续 7 天滴注 Supportan 加精氨酸，第31、2 天用半量，热量为 14kcal/(kgd)，含氮量为 0.175g/(kgd)，滴速为60100ml/h。第 3 天开始用全量，热量为 28kcal/(kgd)，氮量为 0.35g/(kgd)，滴速为 125150ml/h。在研究中，为使瑞素和瑞能含有相同的热氮比，我们在瑞素中添加了蛋白质粉剂。1.3 检测指标 （1）术前 5 天、术后 1、8 天检测：体重；肝功能；肾功能；血常规；IgA、IgG、IgM；CD3、CD4、CD8 及 NK 细胞；血糖；C-反应蛋白（CRP）；（2）记录术后各种并发症种类及出现时间；（3）记录腹胀、肠鸣音及肛门恢复排气时间；（4）计算各组病人平均住院日；（5）记录肠内营养副反应：腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等。1.4 统计学方法 用 SPSS10.0 统计软件对数据进行分析处理，计数资料用频数和百分比表示，进行 t 检验和 2 检验，以 P0.05 作为差异有显著性的界限。表 1 90 例患者一般情况 （xs）注：3 组之间比较，P0.05表 2 90 例患者外科情况 （xs）注：3 组之间比较，P0.052 结果2.1 肠内营养不良反应 术前两试验组口服肠内营养液后均无腹痛、腹泻等不良反应。术后免疫营养组 3 例，普通营养组 4 例出现腹胀、腹痛、腹泻、呕吐等不适，经减慢输注速度或对症处理后消失。42.2 检测指标 见表 36。表 3 免疫及炎症指标结果（术前 5 天） （xs）注：3 组各指标之间的差异无显著性，P0.05表 4 免疫及炎症指标结果（术后 1 天） （xs）注：3 组各指标之间的差异无显著性，P0.05表 5 免疫及炎症指标结果（术后 8 天） （xs）注：与对照组比较，*P0.05；与对照组比较，*P0.01；与对照组比较，*P0.001。与普通营养组比较，+P0.05；与普通营养组比较，+P0.01；与普通营养组比较，+P0.001表 6 营养指标结果 （xs）注：与对照组比较，*P0.05；与对照组比较，*P0.01；与对照组比较，+P0.052.3 预后指标 3 组术后并发症结果，见表 7。严重并发症指吻合口瘘、多器官功能不全综合征等。表 7 并发症结果 （例）注：与对照组比较，*P0.05；与普通营养组比较，P0.0552.4 平均住院天数 免疫营养组为（14.62.4）天，普通营养组为（16.23.6）天，对照组为（18.96.1）天，免疫营养组、普通营养组分别与对照组比较，P0.01，P0.05。肛门排气/排便时间 3 组差异无显著性。3 讨论消化道恶性肿瘤由于易出血和导致摄食减少，因而多伴有营养不良，同时肿瘤还可释放免疫抑制因子而降低宿主免疫力，诱导体内抑制性细胞增多，加之围手术期不能正常进食及手术造成的创伤和应激又可加重营养不良和免疫抑制1。尽管术后早期肠内免疫营养对消化道恶性肿瘤病人免疫系统和术后恢复的益处在许多研究中已被证实，但大多数研究并不能在术后 1 周内有效地阻止免疫抑制的发生，并且没有观察到术后有统计学意义的感染性并发症发生率的下降24，说明单纯术后早期肠内免疫营养对消化道恶性肿瘤病人免疫抑制和术后感染性并发症的改善效果欠佳，因而围手术期免疫营养就应运而生。按照药理学作用原理，一种药物必须达到一定的组织和血浆浓度才能发挥作用，故在术前应用免疫营养制剂可能使其有效成分在手术应激时达到其有效作用浓度，而此时机体正处在一种免疫抑制状态的最高峰。有研究显示，接受围手术期肠内免疫营养的恶性肿瘤患者术后感染较对照组减少，故术后并发症的治疗费用也较低，住院天数也缩短57。本研究中 3 组病人具有同质性（病种、营养不良等），肠内免疫营养组中含有精氨酸、-3 脂肪乳和 RNA，两试验组手术前后均按体重采用等氮等热量的原则进行肠内营养支持，排除了高氮、高热量可能对试验结果的影响。研究结果数显示，3组病人术后的 IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8、NK、淋巴细胞总数及比例6等免疫指标均有所下降，说明手术创伤所致的代谢变化可加重肿瘤病人本身就存在的免疫抑制。但术后 8 天，免疫营养组的上述指标明显回升（与普通营养组、对照组比较差异有显著性），表明围手术期肠内免疫营养支持能在术后早期达到改善免疫功能的作用，而普通肠内营养却不能。CRP 在炎症、手术、创伤等应激状态下可迅速升高，它的减少说明炎症和应激反应程度减轻。本研究中，3 组 CRP 在术后第 1 天均明显升高，差异无显著性，但术后第 8 天，免疫营养组 CRP 下降明显，与普通营养组、对照组比较差异有显著性。这证实了围手术期肠内免疫营养能减轻过度和有害的炎症反应对机体的损害。上述机制可能是外源性补充的 -3 脂肪酸影响了花生四烯酸的代谢，减少了有免疫抑制作用的 PGE2、PGI2 等的产生8。而精氨酸、RNA 通过改善氮平衡、调节 IL-2 的活性、影响一氧化氮（NO）的调控等来调节机体免疫功能5，9。本研究中，免疫营养组和普通营养组的体重、白蛋白差异无显著性，但在术后第8 天，两组的上述指标高于对照组，差异有显著性（P0.05）。免疫营养组的前白蛋白（PA）在术后第 8 天也高于其余两组（P0.05，P0.01），说明肠内营养支持可明显改善手术创伤后机体的营养状态。免疫营养组患者的术后并发症总发生率和感染性并发症发生率在 3 组中是最低的（P0.05），平均住院天数也短于对照组和普通营养组（P0.05），表明肠内免疫营养可改善预后，促进病人恢复。综上所述，围手术期肠内免疫营养支持可在术后早期提高胃肠道恶性肿瘤病人的免疫功能，改善营养状况，减轻术后创伤的应激反应程度，降低术后并发症和感染性并发症的发生率，并能缩短平均住院时间，具有临床可行性。7【参考文献】1 Correia MI， Aiaffa WT， Da Silva AL， et al. Risk factor of malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery： an analysis of 374 patients. Nutr Hosp， 2001， 16： 59-64.2 Gianotti L， Braga M， Vignali A， et al. Effect of route of