血液透析充分性和营养状态的评价硕士生姓名：指导教师： 指导小组：专业名称：衣春涤 赵久阳教授 王淑岩教授 生杰副4 教授_ 、w 1 1 J 、 内科学摘要目的：了解尿素分布的一级血液动力学模型在评价血液透析充分性和营养状态中的作用及其意义，以及尿素分布一级动力学模型中各参数的相互关系及这些参数与病人体表面积、残余肾功能、每周透析次数、血浆白蛋白之间的联系。方法：3 2 例稳定并至少血液透析三个月以上病人，每周血液透析2 3次。通过测定透析前、后血尿素氮浓度以及残余肾功能等，对每个病人进行2 次整体尿素清除率( K T V ) 、蛋白质分解代谢率( P C R ) 、尿素的时间平均浓度( T A C u r e a ) 以及尿素下降率( U R R ) 的监测并取其平均值，同时测量透析前血浆白蛋白浓度和每位病人身高、体重以计算体表面积。病人按每周透析2 次和每周透析3 次及有尿( 2 4 小时尿量 10 0 m 1 )和无尿( 2 4 小时尿量 0 0 5 ，两者无显著性差异) ；P C R 分别为1 4 3 0 18 9 k g d 和1 6 3 0 2 3 9 K g d ( p 0 0 5 ，两者无显著性差异) ；透析前血浆白蛋白浓度分别为38 6 5 1 4 9 9 1 和4 2 9 5 3 11g l ( p O 0 5 ，两者无显著性差异) ；两组病人P C R 分别为1 4 9 0 21g k g d 和1 6l O 2 4 9 k g d ( p O 0 5 ，两者无显著性差异) ；透析前C r 两组病人分别为9 3 0 0 0 l71 7 2 u m o l l 和98 7 5 0 l7 9 8 7 u m o l l ( p 0 0 5 ，两者无显著性差异) 。4 其它，每周透析2 次12 例病人与每周透析3 次2 0 例病人的体表面积不存在显著性差异( p 0 0 5 ) ，每次透析时间及透析血流量两组病人之间不存在显著性差异( p O 0 5 ) 。病人的体表面积与P C R 、U R R 、K t v明显负相关( p 0 0 5 ) ，P C R1 4 3 + 0 18 9 K g dv e r - S U S1 6 3 士0 2 3 9 K g d ( p 0 0 5 ) ，p r e - d i a l y s i sA l b38 6 5 + 1 4 9 9 1v e r s u s4 2 9 5 4 - 3 11g l ( p 0 0 5 ) ，P C R1 4 9 4 - 0 21g K g dv e r s u s1 6 1 士0 2 4 9 K g d ( p 0 0 5 ) ，p r e d i a l y s i sC r9 3 0 0 0 + 17I 7 2 u m o l lv e r s u s9 8 7 5 0 4 - 17 9 8 4 u m o l l ( p O 0 5 ) ，i tr e v e a l st h a tP C Rd i f f e rs u b s t a n t i a l l y ，b u tK T Va n dp r e d i a l y s i sC ra n dT A C u r e ad i f f e rs l i g h t l y D I tr e a d st h a tb e t w e e nt h e12p a t i e n t so fw e e k l yt w i c ed i a l y s i sa n do t h e r2 0o ft h r i c e ，n e i t h e rp a t i e n t sp h y s i c a ls q u a r e ( p 0 0 5 ) ，n o r 5 ，t h es e s s i o nl e n g t ho rb l o o df l o wv o l u m e ( p 0 0 5 ) ，v a r yd r a m a t i c a l l y ，a n dt h a tt h ep h y s i c a ls q u a r en e g a t i v e l yr e l a t e sw i t hP C R ，U R R ，K q V( p 7 0 。但是U R R 忽略了超率的影响，因此将U R R 单独作为具体监测透析剂量的手段单独用于透析病人是不妥的，应将其与其他尿素动力学参数结合起来才能做出透析是否充分的评价。根据U R R 及K T V 的计算公式，我们也可以粗略得出患者在超滤的情况下，若体重下降1 0 ，为使K T V 1 0 ，B U N 需下降5 0 ：而在没有超滤的条件下，则B U N 需下降6 0 以上，才能使K T V 1 0 。因此，在实际工作中，U R R 必需转换成K T V ，方能调整透析时间，以达到正确调整透析方案的目的。( 2 ) 蛋白质分解代谢率( P C R ) ：其计算公式为：有尿病人P C R = 9 35 U G D + 0 2 4 9XW + V C8无尿病人P C R = 9 35 U G D + 0 2 4 9XW式中W 为干体重( K g ) ，U G D 为透析病人2 4 小时所产生的尿素氮的数量，相当于由多少克的蛋白质分解转化而来。V 为2 4 小时尿的总体积( 1 ) ，C 为2 4 小时尿的尿蛋白浓度( g 1 ) 。U1 U O2 4 6 0U G D = X28 W10 0 0T i d式中U 0 、U1 分别为上次透析后和本次透析前的血B U N 浓度( m m o l 1 ) ，T i d 为两次透析的间隔时间( m i n ) 。将P C R 用体重来标化即为n P C R = P C R ( W 0 5 8 ) ，W 为干体重。P C R 是以尿素氮的清除效果判断透析是否充分，在营养状态稳定平衡时，净蛋白质的摄入量可由蛋白质的分解代谢率( P C R ) 反映出，如蛋白质摄入不足则P C R 低，反之则高。N C D S 研究【2 l 提示P C R 是病人营养参数中预测治疗失败( 停止透析或住院) 的一个主要因素。如果患者蛋白质摄入不足( 低P C R ) ，则并发症出现的可能性增加，需加强透析以改善患者营养状态，降低并发症的出现；另一方面，如果患者蛋白质摄入量很高( 高P C R ) ，则亦需增加透析量，加强毒素的清除，维持一个低的并发症可能。因此他们认为无论P C R 是高还是低，均需加强透析。血液透析患者蛋白质摄入量宜大于1 1g k g d ，这样，标准蛋白质分解率( n P C R ) 应大于1 1g k g d ，若n P C R l7 8 6 m m o l l 时判为透析不充分。但T A C u r e a 却不能直接用来调整单次透析方案，不能说明患者蛋白质摄入量与透析效果何者出现问题，不能推断须改变透析时问还是透析器的清除率以达到充分透析。故应将T A C u r e a 与K T V 结合起来。前者用来判断整体的透析效果，再根据后者调整个体透析方案，即在反映透析充分的情况下，两个参数应当一致。当出现不一致时，如K T V 1 4 ( 透析充分) 而T A C u r e a 17 8 6 r e t o o l 1 ( 不充分指标) ，就应当考虑K T V 可能受到前述诸多因素的影响，应继续调高K T V 值或增加透析频度。( 4 ) 整体尿素清除指数( K t V 值) ：按D a u g i r d a s t9 j 公式计算：I1 2Ir 2W1 W 2K T V = 一I n ( - 0 0 0 8xT D 6 0 ) + ( 4 3 5 一) U1UlWl式中Ul 、U 2 分别为透析前、后B U N 浓度( m m o l 1 ) ，T D 为透析时间( m i n ) ，Wl 、W 2 分别为透析前后的病人体重( K g ) 。以K T V 作为透析是否充分的指标，是目前国内外各透析单位应用最广泛的评价透析充分与否的尿素动力学模型参数。K t V 值反映了透析中清除尿素的容积占总体水的比例，是现今在临床上被广泛接受和应用的测定透析剂量的方法，是判断透析充分性的重要指标，具体计算公式有多种，其中应用最多的是D a u g i r g a s 第二代对数公式：K t V = I n ( U 2 U1 - 0 0 0 8 T D 6 0 ) + ( 4 3 5 U 2 U1 ) ( W1 W 2 ) W1 ，此公式是基于容积可变的单室尿素氮模型，模型假定：透析间期尿素氮均匀的分布在一个单室；透析时尿素氮从身体各部分均匀清除；这个单室在透析问期扩大( 继发于体液储留) ，在透析时缩小( 随超滤缩小) 。但是，越来越多的证据表明【 】，用单室模型判断透析充分性存在许多不足，它是视机体为溶质均一分布的单一池，忽视了尿素氮在细胞内外和不同组织中分布的差异，同时忽略了透析结束后3O 一6 0 r a i n 溶质的反跳，使计算结果过高估计了实际清除量。由此提出了尿素分布的二室动力学模型，基于此模型计算所得K t V e ( 平衡后的尿素清除模型) 比单室模型所得K t V s p 更加精确，更能反映实际的透析剂量。但是在临床上实际应用较多的仍是K t V s p ，原因主要有：透析结束后3O 一6 0 分钟采血标本i 0测定B U N 不切实际；缺少K t V e 与患者预后的相关性研究。现今大多数有关透析剂量和患者预后的循证医学研究如N C D S ( N a t i o n a lC o o p e r a t i v eD i a l y s i sS t u d y ) 1 2J 等，以及影响较大的R P A ( R e n a lP h y s i c i a n sA s s o c i a t i o n ) 19 9 6 年提出的透析充分性的临床实践指南1 1 3 】都是以K t V s p 为基础的。2 在线监测整体尿素清除率的方法上述所描述的K t V 值的计算方法，不管是单室房室模型，还是二室房室模型，在临床上都常用血浆尿素减少率来测量。它需要透前、透后的血生化指标，要采集患者血样标本送至实验室，再等待化验回报，其有以下几个缺点：虽然目前已经提出了透析前后抽血校正方法，以避免因透析后尿素反弹引起的K t V 值的高估，但是在实际操作中采血的时间和方法仍然存在问题；由于需要对患者频繁抽血，可能会引起患者依从性的下降，从而影响观察结果的可靠性。而在线整体尿素清除率监测的出现，则避免了上述多次抽血的复杂过程。目前在线监测整体尿素清除率的方法主要有：生化电极法：采用生化电极法制作的在线测量仪可独立于血透仪进行测量，收集从透析器排出的废透析液进行尿素浓度检测，故它可以真正测量透析中清除的尿素浓度，因此更加可靠。仪器自动从废透析液中采样并使用尿素传感器测量。尿素传感器由按电极和涂覆尿素酶的薄膜构成，尿素酶将尿素分解为氨和二氧化碳，氨通过透析膜后转换为按离子，通过铵离子电极，可以实时测量到废透析液的尿素浓度。电导率法：电导法是利用在透析期反复多次测量透析液离子电导率反映K 值的方法。此方法只需两个电导监测仪分别安装在透析液出口及入1 3 处，或是单一电导仪交替测量透析液出1 3 及入口的离子电导即可实现。因为钠离子的弥散特性与尿素氮相似，其电导率的改变可以反映尿素的清除，加上对总体水