1丙泊酚麻醉药物在骨科手术中的临床应 用丙泊酚(propofol),其化学名为 2,6-双异丙基苯酚,是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU 危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善,术后恶心呕吐发生率低等优点。研究证实丙泊酚在产生广泛中枢抑制作用的同时,还具有降低脑耗氧量、降低颅内压(ICP)和抗惊厥、抗炎症、抗氧化和支气管舒张特性。因此,目前丙泊酚已应用于骨科手术等危重疾病的处理中。下面,先让我们来了解一下丙泊酚的一些药效特性。 一、丙泊酚的药效特性 (一)丙泊酚的抗炎特性 前炎性细胞因子(proinflammatory cytokine) 属于促炎症细胞因子类,主要包括肿瘤坏死因子 (TNF-)、白介素-1(IL-1)、IL - 6、IL- 8 等, 主要介导免疫和炎性反应,使机体对创伤、应激产生全身适应性反应,由此触发的细胞因子级联反应可放大炎性反应,并成为机体防御反应不可缺少的一部分。感染、手术创伤、应激等因素引起前炎性细胞因子产生和释放过多,破坏了促炎症和抗炎症细胞因子的平衡,可能导致全身性炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能不全综合症(MODS) 等严重并发症。 中性粒细胞的免疫作用一方面体现在它是机体抵御感染的重要效应细胞,主要通过趋化、黏附、吞噬、细胞内杀伤等作用杀灭入侵的微生物,保护机体;另一方面,它可引起活性氧簇过量积聚,引发或加重多器官功能障碍。研究显示丙泊酚能明显抑制中性粒细胞的趋化作用、黏附和通过内皮细胞单层的迁移、吞噬作用和活性氧簇的产生,且呈剂量依赖性。多数研究证明丙泊酚不但能抑制自由基的生成,而2且能清除自由基,表现抑制呼吸爆发(respiratory burst)的抗氧化特性。丙泊酚调节中性粒细胞表面的 N-甲酰基-蛋氨酸-亮氨酸苯丙氨酸(N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine,FMLP)受体而抑制细胞内 Ca2+浓度增加,也可直接抑制电压依赖性Ca2+通道或内质网储备的 Ca2+释放而发挥作用。因此,丙泊酚的中性粒细胞抑制作用可能与细胞内 Ca2+浓度降低有关。Fourcade 等发现丙泊酚乳化剂(脂质载体)和单独的丙泊酚均能抑制前炎性脂质介质溶血磷脂酸、血小板活化因子(PAF)和血栓素 A2(TXA2)引起的血小板聚集,而这种作用可能与细胞内 Ca2+的浓度改变无关。 在丙泊酚乳化剂中加入依地酸二钠(EDTA)或次亚硫酸钠, 以作为细菌和真菌生长的抑制剂。研究证实丙泊酚-EDTA 乳化剂中的 EDTA 成分也可减轻炎症和脓毒症的前炎性反应。Herr 等在外科 ICU 病人中随机对照比较了丙泊酚和丙泊酚-EDTA 的安全性和效能,发现与丙泊酚比较,丙泊酚-EDTA 对钙或镁稳态以及肾功能和镇静效应均无影响,但丙泊酚-EDTA 的 28 天死亡率明显降低(2%比 17.5%),推测这种作用可能与钙、锌或铁的螯合作用有关。研究发现在危重疾病动物模型中低钙、钙螯合或钙拮抗剂均具有重要器官保护作用。EDTA 的保护作用可能与其调节钙内流有关。TNF- 转换酶(TACE)是一个多区域、膜固定蛋白,它包括一个锌依赖蛋白酶区域,TACE 能从它的膜结合前体释放可溶性形式,因此 EDTA 引起的锌螯合能降低 TACE 的活性和减少具有生物活性的 TNF- 释放。丙泊酚-EDTA 中的 EDTA 成分也可通过铁螯合而产生有益作用,研究证实铁在氧化还原反应和细胞因子的释放中可能起着重要作用,铁在氧化还原敏感的核因子(NF)-B的激活过程中发挥信号作用。 丙泊酚除了减少前炎性细胞因子的产生和释放外,还可通过调节 NO 生成而产生有益作用。研究表明在脓毒症时,许多炎性介质,尤其是 IL-1,TNF-,干扰素3(INF)和 PAF 能单独或协同诱导 iNOS 的转录和翻译,同时原生型 NOS(cNOS)的表达下调。丙泊酚对 NO 生成的影响是复杂的。在丙泊酚麻醉病人中,丙泊酚可能通过 NO 依赖(cNOS)和非依赖机制松弛血管平滑肌而使血管扩张。 (二)丙泊酚的抗氧化特性 丙泊酚包含有一个酚羟基(OH),因而丙泊酚可能通过清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy 等用电子旋转共振分光镜证实丙泊酚通过与自由基反应形成苯氧基而起到抗氧化剂的作用。另外 Kaharman 等的研究也证实丙泊酚能清除过氧亚硝酸盐。在大鼠,丙泊酚能抑制肝脏微粒体、线粒体和脑突触体氧化应激引起的脂质过氧化。在心脏缺血再灌注模型中,丙泊酚能以剂量依赖方式抑制脂质过氧化作用,同时心脏功能恢复较好。在施行择期周围血管手术病人和在离体心脏缺血再灌注损伤模型中发现丙泊酚能减少脂质过氧化物的形成。Sayin 等的研究显示丙泊酚能明显减轻冠脉搭桥手术期间心肌的脂质过氧化作用。在猪内毒素血症模型中,与对照动物比较,丙泊酚能明显降低脂质过氧化标记物的水平。在鼠模型中,丙泊酚能明显增强在体红细胞和组织的抗氧化能力。在实验性脊髓损伤模型中,丙泊酚能减轻脊髓组织的脂质过氧化作用。此外也有研究证实丙泊酚能恢复因氧化损伤引起的星形细胞内抗坏血酸(还原性维生素 C)水平的降低。 二、丙泊酚配合芬太尼复合麻醉在骨科手术中的应用情况 丙泊酚因具有作用起效快、苏醒快及苏醒质量高等优点,已在临床广泛运用,但存在镇痛作用弱、呼吸和循环抑制等不足。本人将结合丙泊酚配合小剂量芬太尼复合麻醉用于骨折及关节脱位复位术 62 例,重点观察其麻醉效应、呼吸循环系统的影响,现将其临床应用情况总结如下: (一)资料与方法 1 一般资料 选择 ASA 级骨折及关节脱位复位术患者 62 例,包括肱骨、4桡骨、胫骨等骨折复位和髋关节、肩关节、肘关节等脱位复位术,均为闭合性选择手法复位者,男 48 例,女 114 例,年龄 2055 岁,体重 4575 kg。 2 麻醉方法 麻醉前常规禁食 6h 以上,复位术前肌注阿托品 0.5mg。常规监测血压、平均动脉压、心率、呼吸频率和脉搏、血氧饱和度。先缓慢静注芬太尼12g/kg,5min 后,再静注丙泊酚 1.5mg/kg,速度 3mg/s,待患者入睡后行骨折及关节脱位复位术。 3 评判标准 以睫毛反射消失作为神志消失的标志。睁眼呼之能应作为意识恢复的标志。HR60 次/min,RR12 次/min,SpO294%及 MAP 下降幅度25%作为对呼吸、循环抑制有临床意义的指标。 (二)结果 所有患者用药后都能安静入睡耐受手术。麻醉效果优者,即术中无肢体活动者45 例,占 90%;术中略有肢动,不影响操作的肢体活动者 17 例,占 10%,其中 5 例追加丙泊酚 1.5mg/kg。没有出现复位术期间肢体活动而影响复位无法进行的问题。从注射丙泊酚到意识消失时间为(31.05.4)s,平均手术时间(52)min,从意识消失到恢复时间为(11.53.7)min。用药后 HR、SpO2、MAP 和 RR 均有不同程度变化,但与麻醉前比较,无统计学意义(P0.5)。3 例 MAP 下降 1.302.60 kPa,未行特殊处理;4 例术中 HR 减慢至 5458 次/min. (三)讨论 丙泊酚作为静脉麻醉药,具有起效快、镇静时患者感到舒适、镇静深度容易控制、停药后能快速清醒的特征而用于临床。同时,丙泊酚也存在推注过快及产生心动过缓及低血压、短暂的呼吸抑制,注射痛等不良反应及镇痛作用弱的不足,其与用量及注射速度成正相关。在临床工作中探讨在丙泊酚麻醉时加入不同的辅助药,5利用其协同作用,尽量减轻丙泊酚的副作用,达到最好的麻醉效果。芬太尼为强效阿片类镇痛药,小剂量的应用对呼吸循环影响轻微,与丙泊酚联合用于静脉复合麻醉在骨折及关节脱位复位术时可增强镇痛作用而减少丙泊酚的用量。加用芬太尼后丙泊酚的诱导剂量和总量都明显减少。观察结果表明:丙泊酚复合小剂量的芬太尼,用于骨折、关节脱位复位术安全、有效,可减少丙泊酚的用量,麻醉苏醒快,无明显的不良反应,其效果优于单纯用丙泊酚。 结束语: 综上所述,丙泊酚芬太尼静脉复合麻醉用于骨折、关节脱位复位术简便易行,起效快,镇痛效果好,呼吸循环抑制轻,术后苏醒快等优点,值得推广应用。在丙泊酚芬太尼静脉复合麻醉用于骨折、关节脱位复位术进行麻醉时,仍应注重监测,备好各种急救设备和药品,以确保患者安全,防止意外发生。