1下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病足的介 入治疗进展【关键词】 下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病足;介入治疗下肢动脉硬化闭塞症(PAD)是糖尿病晚期的严重并发症之一， 严重影响糖尿病患者的生存质量， 轻者出现间歇性跛行、静息痛， 重者出现糖尿病足坏疽， 甚至危及生命。糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症造成的肢端缺血坏死， 依靠单纯的内科药物治疗， 如扩张血管、改善微循环等有一定疗效， 但由于下肢大血管病变问题未能解决， 许多患者因严重的肢端缺血坏死而导致截肢。在各种非外伤性截肢中， 糖尿病足导致的截肢占首位， 而因大血管病变如下肢动脉硬化闭塞症导致的干性坏疽又是糖尿病足截肢的主要原因。所以， 如何治疗糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症， 从而改善下肢动脉的血供， 减少或避免肢端缺血坏死的发生， 避免截肢或降低截肢平面， 是临床亟需解决的问题， 也是目前临床上治疗的难点。1 下肢动脉硬化闭塞症与糖尿病足发病的相关性糖尿病患者机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂肪代谢紊乱及血液的高黏稠、高凝状态，加上下肢血管内皮细胞功能障碍等诸多因素使患者下肢动脉容易发生血管病变。糖尿病患者一旦出现下肢动脉闭塞性病变，下肢远端组织出现缺血、缺氧，白细胞的功能和细胞免疫受损，抵抗力下降，在某些诱因的作用下破溃、感染，就容易发生糖尿病足溃疡。长期高血糖因脂蛋白酯酶活性降低，易发生餐后高甘油三酯血症，极低密度脂蛋白残粒清除减少和积聚增多，中间密度脂蛋白增多，这些均可促使动脉粥样硬化形成。血压的升高可导致内皮依赖的2血管舒张功能障碍和动脉内膜中层厚度增加，同样引起动脉硬化,而交感神经系统兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活又可加速大血管和微血管病变的发生、发展1。因此下肢动脉闭塞性病变在糖尿病足溃疡的发生发展过程中起到了至关重要的作用。2 介入治疗指征2.1 临床表现2.1.1 症状 病变多广泛累及肢体远端，特别是膝关节以下的较小动脉，主要是胫后动脉及足背动脉。典型的症状为间歇性跛行及感觉异常，起初表现呈“行走-疼痛-休息-缓解”的规律，进而出现肢体静息痛。缺血的肢体肤色变黑、麻木、刺痛、灼痛，晚间尤为严重。最终在骨凸易磨损部位出现缺血性溃疡，破溃处极易合并感染。若治疗不及时，可导致坏疽2。2.1.2 体征 下肢病变往往重于上肢。缺血的肢体皮温降低，血管狭窄远端的动脉搏动减弱或消失，狭窄部位可闻及杂音。晚期缺血肢体出现肌肉萎缩、坏疽。因大部分合并神经病变，故同时表现为肢端感觉减退或过敏2。2.1.3 踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)改变 踝部收缩压和臂部收缩压之比称为踝肱指数。ABI 可反映下肢动脉硬化闭塞程度，原理是外周动脉狭窄达到临界水平并导致狭窄远端灌注压的降低程度大致与严重程度成正比。正常人踝部收缩压应臂部收缩压，ABI 正常值范围为 1.01.4。而 ABI0.9 已被确定为下肢外周动脉血管疾病的诊断标准，0.5 表明严重狭窄，0.3 则提示发生坏疽的可能。对于经动脉造影显示的中度至闭塞性外周动脉血管疾病，据 Fowkes 等33报道 ABI 与动脉造影比较灵敏度达 95%，特异性几乎 100%。糖尿病患者发生的下肢动脉硬化常出现动脉中层钙化，造成 ABI 诊断下肢动脉疾病的假阴性，而下肢动脉钙化极少发生在趾动脉，因此趾肱指数(TBI)是 ABI 的补充4。2.2 影像学检查2.2.1 彩色多普勒超声检查 血管超声和动脉造影均可用于了解下肢血管狭窄程度、斑块多少、血管硬化情况等，但其诊断“金标准”创伤性动脉造影检查一般患者难以接受，且价格相对昂贵。彩色多普勒是一种无创、简单易行、便于重复的检查手段，能早期发现多种性质的动脉病变，能对病变定位并判断病变严重程度。目前认为下肢血管彩色多普勒超声诊断灵敏度与金标准相近5。下肢血管彩色多普勒超声诊断内容包括检测血管壁内-中膜厚度(IMT)、血管内径、回声、斑块大小和数目，以及观察血流充填情况、血管狭窄和闭塞情况。下肢闭塞性动脉硬化(ASO)的超声诊断标准如下：内膜回声增强、增厚,进而粗糙或可见管腔内粥样斑块、管腔狭窄及闭塞。目前将超声检查发现的下肢血管病变按性质分为 4 种，并根据其严重程度进行评分5。动脉内膜厚度：不厚(1 mm)计 0 分，轻度增厚(11.2 mm)计 1 分，中重度增厚(1.2 mm)计 2 分。硬化程度：正常计 0 分，轻度硬化(内膜不厚但回声强，无斑块)计 1 分，中重度硬化(轻度硬化伴有斑块或狭窄)计 2 分。斑块：正常(未发现)计 0 分，单发为 1 分，多发为 2 分，弥漫性为 3 分。狭窄：正常计 0 分，轻度狭窄(狭窄 30%50%)计 1 分，中重度狭窄(狭窄 51%75%)计 2 分，闭塞(无血流)计 3 分。用总分评定病情严重性：0 分为正常， 10 分为轻度，1020 分为4中度，20 分为重度。按管腔狭窄程度分 5 级6：0 级，正常;级，管腔狭窄50%，无明显血流动力学改变;级，管腔狭窄 51%75%，有血流动力学改变;级，管腔狭窄76%99%，有明显血流动力学改变;级，管腔完全闭塞，内无血流信号，远端血流低平甚至呈静脉样频谱。2.2.2 动脉造影 可直接显示动脉闭塞的部位、程度及侧支循环情况，直观可靠，但检查本身可导致血管痉挛，加重缺血，一般作为手术或介入治疗的选择依据。2.2.3 下肢动脉磁共振血管造影(MRA) 糖尿病患者并发以组织缺血为主的糖尿病足时，最好的治疗方法是血管重建手术，而对于血管外科来讲明确显示病变血管情况对手术是至关重要的。MRA 对远端动脉血管如踝及足部动脉的显示能力稍弱，诊断特异性有所下降，但是作为一种安全、无创、快速、方便的诊断手段，无疑对医生及患者均更具吸引力，并且对血管重建手术前了解动脉情况也有极大的帮助。Cronberg 等7对 35 例有腿部动脉粥样硬化临床表现患者的下肢及足部进行了对比增强磁共振血管造影(CE-MRA)检查，将所有血管分为 418 个节段进行评价，以数字减影血管造影(DSA)作为金标准，研究表明， CE-MRA 对于狭窄50%的明显狭窄动脉的敏感性为 92%，特异性为 64%。可以认为 MRA 对于膝以下血管及足部动脉弓的显示是相对准确的，在临床上它可以用于评价因肾功能不全而无法行 DSA 检查的患者的远端动脉情况。但是 Cornberg 等7对足部动脉图像进行分析时发现，MRA 显示 38 段血管明显狭窄而 DSA 仅为轻度或无狭窄，其中17 段可认为是由于相应动脉血流速度低所致 MRA 显示误差，其余 21 段血管则5可能是由于相应动脉位于扫描野边缘因而显示能力下降或分辨率受限所致，这种MRA 误判狭窄最易发生在小腿及足部。Dorweiler 等8对 15 例动脉闭塞所致糖尿病足患者的 DSA 及 CE-MRA 进行了回顾性分析，这些患者术前 DSA 检查均未能显示出远端目标血管，但依据MRA 结果都顺利地进行了病变同侧大隐静脉与足弓动脉的旁路移植手术且预后较好。分析结果表明在 DSA 不能显示足部移植远端目标动脉血管的情况下，MRA 却可经适当调整扫描参数及造影剂注入速度较满意地显示出狭窄远端欲嫁接的目标动脉，提高了影像诊断能力。虽然目前在临床上 MRA 尚不能完全取代 DSA，但是在 DSA 显示能力不足的情况下，MRA 可以结合 DSA 更完善地明确血管情况，以弥补 DSA 的显示能力不足而可能造成的误判及截肢的危险性，为血管外科成功手术奠定基础。另外 CE-MRA 扫描时间显著短于 DSA 检查，这样在检查中也减轻了患者因下肢动脉狭阻所致的静息痛。 2.3 实验室检查2.3.1 经皮氧分压(TcPO2) 经皮氧分压的测定对于糖尿病足的预后有一定的指导意义，目前的判定标准为：足背 TcPO230 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)提示周围血液供应不足;20 mmHg 表明已有的溃疡难以愈合。如吸入 100%氧气后，TcPO2 提高 10 mmHg，说明溃疡预后良好9。2.3.2 空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c) 空腹血糖的测定只能反映抽血当时的血糖水平，况且血糖会随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明前一段较长时间病情的全貌。HbA1c 是己糖(主要是葡萄糖)与血红蛋白结合形成的，在红6细胞生存的 120 d 内，其合成速度与红细胞所处的环境中糖的浓度呈正相关。故HbA1c 不随血糖变化而变化，可以反映出患者在抽血化验前 48 周之内的血糖水平，正好可以弥补空腹血糖检查中的不足。非糖尿病患者的 HbA1c 水平一般为4%6%。2.3.3 高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) LDL-C 与动脉壁内蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，形成粥样斑块，促进动脉粥样硬化形成，因而 LDL-C 是检测糖尿病动脉粥样硬化的重要指标之一。但 LDL-C 敏感度较差，特别是糖尿病早期或控制血糖浓度时，LDL-C 仍可能表达于正常水平。3 介入治疗的适应证与禁忌证3.1 下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的适应证 PAD 患者出现：Fontaine 分期期以上临床症状(Fontaine 分级法：期，无症状;期，轻至中度的间歇性缺血性疼痛和体征，如间歇性跛行、皮肤苍白和发凉等;期，静息性疼痛;期，严重缺血，如溃疡、坏死);DSA 证实病变狭窄程度70%;静息状态下跨狭窄压差10 mmHg，或患侧动脉直接注射硝酸甘油 100200 g 或罂粟碱 1020 mg 后，跨狭窄压差1020 mmHg 时被视为介入治疗的适应证10。3.2 糖尿病足介入治疗的适应证与禁忌证 适应证的选择：除患有原发性出血性疾病或近期(一般 6 个月内)并发出血性疾病外，各级糖尿病足均为适应证。糖尿病患者早期检出下肢供血动脉内有粥样硬化斑块形成伴有下肢供血不足时，应及早行血管内抗凝溶栓治疗，以改善患肢供血，这对预防糖尿病足的发生发展至关重要。靶血管内经皮球囊扩张成形术(PTA)适用于抗凝溶栓后受累的动脉血管仍未达到预期治疗效果的患者。血管内抗凝溶栓前不主张 PTA，以免软斑块、血栓7脱落阻碍远端供血。患者有下列情况者不宜行动脉内溶栓治疗：有不可逆的肢体缺血的症状和体征者;近 3 周有过活动性内脏出血者;一年内有脑血管意外者;颅内肿瘤或颅内、脊髓内近 2 个月内行手术者;过去 10 天内做过大的胸腹外科手术，包括活检手术者;过去 3 周内做过心脏手术者;严重肝功能受损者;严重的无法控制的高血压患者;近期有过大的损伤和心肺复苏的患者;有心源性栓子梗塞病史;亚急性细菌性心内膜炎患者;严重的凝血障碍性疾病患者;糖尿病出血性视网膜病;哺乳期妇女、孕妇或超过预定经期 3 天或多天停经的妇女;无能力签署手术同意书者;导丝不能通过整个血栓者11。4 介入治疗的疗效评价4.1 局部动脉内药物灌注术 适用于动脉血栓形成或栓塞、动脉痉挛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等病变的治疗。动脉血栓形成或栓塞应首选溶栓治疗。急性血栓形成经动脉溶栓后再通率可高达 90%100%。近年临床实践亦表明病程较长的动脉阻塞并不意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。对合并活动性出血及近期有脑血管意外等疾病者应慎重进行。局部动脉内插管溶栓，通常选用直头多侧孔溶栓导管，将导管置于血栓近心端，最好能插入血栓内部以扩大溶栓药物与血栓的接触面积。溶栓药物有尿激酶或链激酶和组织型纤溶酶原激活物(t-PA)等，其中尿激酶临床最为常用。临床上采用尿激酶首剂 250000 U 动脉内注射，然后采用小剂量 1000020000 U/h 慢速滴注，可连续溶栓 72 h，如仍未成功则应放弃。如考虑血栓为新鲜血栓可选择大剂量尿激酶快速灌注溶栓，首剂动脉内注射尿激酶 250000 U，然后 7500001500000 U8持续静脉滴注，60 min 内滴完。必要时在溶栓过程中可采用球囊扩张术对血栓进行挤压或对原有的血管狭窄扩张成形，可提高溶栓的速度和成功率。小剂