1现代创伤的特点及其应急对策【摘要】 现代创伤具有突发、病情复杂、危重、死亡率高等特点，本文就现代创伤救治过程中院前急救、液体复苏、输血、微创外科技术应用等方面作一综述。 【关键词】 创伤;特点;急救Characteristics and countermeasures of modern traumaBAO Fu xiang,HUANG Guang jian(Nanhui Central Hospital,Shanghai 201300,China)Abstract： Modern trauma has characteristics of uddenness,complicated condition,critical state and high mortality.This paper reviews pre hospital emergency treatment,fluid resuscitation,blood transfusion and the application of minimally invasive surgical techniques in the field of trauma treatment. Key words:trauma;characteristics;first aid随着工业现代化程度、交通运输业及高层建筑业的不断发展，工伤、交通事故等所致的具有现代特征的创伤日益增多，通过对现代创伤而引起的死亡人数、生存质量、受伤人群、家庭和社会的危害等因素的研究，人们越来越对其引起高度重视。笔者对现代创伤的特点及应急对策提出一点看法。1 现代创伤的特点现代创伤具有突发、来势迅速、群体受伤、多发伤等特点。现代创伤以高能量损伤为主，严重多发伤在创伤中所占比重越来越多1，2，使创伤导致死亡人数越来越多。尽管在各种死因中，创伤仅占第 4 或第 5 位，但在青壮年中，创伤却是首位死因3。机械伤、烧烫伤及火器伤为前 3 位致伤因素;机械性损伤中以坠落伤、刀伤为主,刀伤比例也较高,反映了当前的社会问题4。临床表现复杂、病情隐匿，容易导致死亡。由于致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用于人体可伤及多部位、多脏器，在局部损伤的同时可并发心、脑、肺、肾诸多脏器的损伤，加之创伤应激2和内毒素的释放，免疫机制遭受激惹，电解质内分泌系统紊乱，细胞内外环境严重紊乱，重者可发生全身炎症反应综合症(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)。近年来，人们对现代创伤危重症共同本质的认识逐渐深入，治疗策略和方法也在不断变化，有些传统的观念和方法已被摒弃，而一些新原则、新方法正在接受实践的检验。2 应急对策2.1 基础创伤生命支持(basic trauma life support，BTLS) 对于危重创伤者的救治来说，时间就是生命，加强院前急救水平，普及 BTLS 知识，是挽救生命和提高生存质量重要组成部分，因此必须提高最初目击者或急救人员的反应能力和规范操作水平。根据 2005 年国际心肺复苏(CPR)会议的推荐，在 CPR 时将胸外心脏按压与通气比由过去 15：2 改为 30：2，而在婴幼儿为 15：25，这样既能减少过度通气，也不至于中断胸外心脏按压。2.2 及时有效的液体复苏 目前确定性治疗前液体复苏的理想目的是既补充了容量，改善了组织的氧供，又不因为升高血压而增加出血量，目前这个理想的平衡点仍然没有确定。2.2.1 低血压性复苏是确定性治疗前创伤患者液体复苏的新办法，其目的是限制液体的输入量并维持收缩压低于正常且被认为安全的水平。这种输液复苏的方法采取小量、分次的形式进行，输注晶体液，从 25ml 开始直至 500ml，这与传统的液体复苏的方法不同。传统液体复苏的方法为开始输入 2 000ml 的晶体液以恢复正常的收缩或延迟液体复苏，即在进行外科手术前不输注任何液体。目前，低血压性液体复苏的临床经验非常有限，笔者认为严重创伤患者如有活动性出血适合3进行低血压性液体复苏。钝性损伤、出血有自限性者传统的统液体复苏也不失为一种较好的方法。2.2.2 低血压性液体复苏存在的问题 (1)以收缩压来反映组织灌注的指标，尤其在交感缩血管反应比较明显的年轻患者以收缩压反映组织灌注不够准确。(2)收缩压作为液体复苏的指标也不完善6，用收缩压预测急性出血的敏感性和特异性很差，更重要的是所测量的值随所用的测量方法而不同，有创性血压测量被认为是金标准，但在院前实施不可行。通常使用的是人工和自动无创性血压测定方法，但对同一患者所测得的结果有显著差异。通过自动装置测得的收缩压比人工测得的始终要高，因此人工测定血压的方法用于院前、院内及伤员的分类比较合适。(3)临床和科研中仍被广泛使用。为了检验低血压性液体复苏在临床实践中的实用性和是否能提高生存率，Dutton 等7把 110 例怀疑有继续出血的低血压患者随机分为将收缩压维持在 100mmHg 以上和 70mmHg 以上的两组，结果两种收缩压水平的患者在存活率上无显著差异。这项研究表明，要维持收缩压临界点的确定是不容易的，也是很难达到的，表明低血压性液体复苏对创伤患者的院内死亡率无明显影响。另有研究表明在合并有严重脑外伤的创伤患者不宜使用低血压性液体复苏。2.2.3 院前复苏液体的类型 (1)晶体液：理想的静脉复苏液的种类至今仍有争议。晶体液的优势是既可补充组织间隙，也可补充皿管内液体的丢失，不影响凝血功能，不引起过敏反应且价格便宜等，但也有其不足，如扩容作用有限、引起组织水肿进而影响肺的气体交换、增加肠道细菌的移位感染、减少毛细血管的血流、妨碍伤口的愈合等。(2)胶体液：胶体液的优点在于胶休扩容作用的时间较长、可改善器官血液灌流、引起组织水肿的作用较弱、可改善气体的交换等。其缺点是由明胶4引起的过敏反应增加，影响交叉配血和凝血功能，造成肾脏损害等。少数的研究表明，胶体液会增加死亡率，但这些研究的实验设计不科学，难以得出正确的结论。(3)高渗盐：高渗盐水利用其高渗特征吸引水分进入血管内，加入右旋糖酐或羟乙基淀粉，更有助于延长扩容的时间，改善血流动力学和迅速纠正低血压，减轻内皮细胞的水肿以改善循环的血流和组织的血液灌注，右旋糖酐和高渗盐水对伴有颅脑损伤的低血压患者，可提高大脑组织灌注压，提高存活率。(4)新型人工血液：新的能携带氧的人工血液正在研究之中，有望成为院前急救中液体复苏的重要组成部分。2.2.4 院前液体复苏的具体措施 目前，在创伤的院前液体治疗中仍倾向于限制液体的量和输注速度，但限制到什么程度还没有统一的意见。危重创伤患者院前液体治疗的措施见表 18。表 1 危重创伤患者院前液体治疗的推荐措施损伤类型液体治疗措施病理生理学理论疑有严重颅脑外伤的钝性伤小量、分次、快速输注 500ml 等渗晶体液，维持收缩压保证受损脑的血液灌注110mmHg无严重颅脑外伤的钝性伤小量、分次、快速输注 500ml 等渗晶体液,有外周脉搏,保证重要器官的血液灌注，不会导致维持收缩压90mmHg 继续出血或发生再出血锐器伤小量、分次、快速输注 500ml 等渗晶体液,维持患者刺激后保证心脑的血液灌注，避免转运途能挣眼，有或无外周脉搏，维特收缩压90mmHg 中心脏停搏和出血增加3 加强高级创伤生命支持3.1 全面、反复评估，及早发现存在的问题。严重创伤的漏诊率相当高，通过建立规范的创伤评估程序，并借助现代影像技术全面、反复地进行评估，可以及时作5出诊断和减少漏诊。笔者单位对严重多发伤患者实施简易呼吸机支持下快速选择性的全身螺旋 CT 和超声检查，能够快速、全面地发现患者存在的问题，给确定性治疗提供科学根据，取得了良好效果。 3.2 早期输血是救治危重患者的主要手段之一。现代创伤大多数伤情严重，失血量大，尤其是失血性休克患者，尽快输血，改善组织微循环，可取得理想的救治效果。Schulman 等9报告美国每年创伤患者的数量庞大，仅 1996 年就有 173900 人死于创伤，2782400 人因创伤而入院接受治疗，他们当中 15%入院时即处于休克状态，为挽救其生命就需要输血。随着我国工业的快速发展，创伤患者逐年增多，输血在创伤救治中扮演着重要的角色。3.2.1 输血指征。现代医学大量事实证明，及时有效地输血可挽救大批创伤患者的生命。但是，在创伤救治中什么情况下需要输血，即输血指征的问题尚未完全一致。Carson 等10调查了因宗教原因拒绝接受输血的 125 例手术患者的术前贫血程度与死亡率的关系，发现术前血红蛋白(Hb)在 80100g/L 的死亡率为0，Hb100g/L 的死亡率为 7.1%，Hb60g/L 的死亡率达 61%，显示适度的血液稀释对手术患者是有益的。输血的目标没有必要将血细胞比容(Hct)提高到正常值，目前的基本观点是在创伤救治中应将 Hb 维持在 80100g/L11。3.2.2 成分输血在创伤救治中的应用。红细胞由全血经离心分离血浆后制得，其主要优点有两方面：一是在同等携氧能力条件下减少输注血容量、枸橼酸盐和电解质等，与全血相比，减少了循环超负荷的危险，因此比全血更为优越12。二是提高了安全性能，减少了输血反应。创伤患者由于大量补液和大量输入库血，往往伴有血小板稀释性减少，这也是增加出血的最主要原因之一。当患者接受大量输血并发生广泛出血时，应及时检查和补充血小板。一般认为，血小板计数650109/L，又需手术或侵入性检查者，需预防性输注血小板13。对于血小板低到什么程度才需预防性输注，迄今尚未有公认的标准。根据美国输血协会(American Association for the Blood Transfusion，AABB)对其所属医疗机构的调查：60% 的医疗机构以血小板计数 20109/L 作为预防性输注的临界值;另各有约 20%医疗机构则以血小板高于或低于 20109/L 作为输注标准14。目前血小板多为机器采集的单供血小板，其浓度高，效果好，白细胞和红细胞污染率低，冰冻血小板还可随时供应。大量输血后可发生凝血功能紊乱、纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长等，并继发弥漫性血管内出血( disseminate intravascular coagulation，DIC)，输入新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)可以纠正 DIC。多数成人输 2U FFP(1015ml/kg)即可满足临床治疗的需要，输冷沉淀则直接补充因子、纤维蛋白、V 因子等15，也是临床常用的有效方法之一。3.2.3 在创伤救治中大量输血的并发症。英国比较权威的 Mollison 在第 9 版教科书中指出，凡 24 小时内输入相当于 1 个人全部血容量血液称为大量输血16。大量输血也容易带来与常规输血许多不同的特殊问题，如出血倾向、低体温、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸碱平衡紊乱等并发症，甚至也是严重创伤患者发生多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunction syndrome，MODS)的原因之一17。如何处理大量输血后的并发症，提高严重创伤性大出血救治成功率，值得进一步研究。3.3 加强脏器功能监测，尽早进行多脏器功能衰竭的干预，应该将严重创伤患者及时收住 ICU，针对损伤的类型和严重程度，注意脏器功能不全的高危因素，加强相应脏器功能的监测和保护。如肢体严重挤压伤者容易发生肾衰,应注意尿量、尿性状、比重、肾功能的监测，补足血容量,使用利尿、碱化尿液和肾功能保护措施。7如有进展迹象则及早进行血液净化治疗。创伤休克患者要注意有无继续的容量丢失，监测全套血流动力学指标和循环功能的监测,包括胃肠黏膜内 pH、血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度等，及时进行干预纠正，直至病情好转。多发长骨骨折和不稳定的骨盆骨折者宜早期选择适当的方法固定。3.4 微创外科(minimally invasive surgery，MIS)是指以最小的侵袭和最小