“中国慢性心力衰竭 诊断治疗指南”解读背景n2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2007 指南的编写是十分必要的背景n近年颁发许多新指南2005，ESC 心衰诊断治疗指南2005，ACC/AHA 心衰诊治指南2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南前言n中国 CHF 的流行病学过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管危险因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关前言n心衰的流行病学城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活初发梗死梗死段扩大 （数小时至数天）心脏重构 （数天至数月）SV 100ml EF 60%SV 100ml EF 40%SV 100ml EF 25%心脏功能不全的神经内分泌模式心力衰竭McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2002;105:2099-106. 神经内分泌活化 RAAS, 交感神经 细胞因子表达增加 免疫和炎症反应 纤溶活性改变 氧化应激反应 细胞凋亡 基因表达变化 能量供应缺乏生物电、血管、肾脏、 肺、骨骼肌以及其它作用心肌细胞和细胞外基质损伤心室重构前言n心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形态改变慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活阶段n心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰评估n心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率评估n液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重10%评估nLVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 测定LVEF2-DE 常用，简单、方便、价格2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确评估nNT - proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好 评估n6 min 步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度评估n心脏不同步房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调上述不同步， 均可影响左室收缩功能评估n综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡 评估n预后的评估LVEF、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗治疗n一般治疗去除诱因监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗n利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h）2 种或 2 种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB治疗nACEI研究最多、最深入的药物阻断 RAS、KKS 双通道可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰的基石药治疗nACEI 的适应症主要目的：死亡率、住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A 期， 也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用治疗nACEI 的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI 对心衰治疗并无差异也无证据表明， 组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗n阻滞剂禁忌症 适应症（、） 强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治疗” 的典范治疗n阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同治疗n阻滞剂的循证医学CIBIS-（比索洛尔） 死亡率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） 死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） 死亡率 35%治疗n阻滞剂的循证医学20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，猝死率（41% 44%）该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响治疗n阻滞剂的适应症NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期治疗n阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量治疗n阻滞剂的不良反应低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂心动过缓、传导阻滞 减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用治疗n阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用慢性心力衰竭治疗中-受体阻滞剂怎样使用？为什么要求达到目标剂量？加量时间表加量时间表注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者，推荐起始剂量为半片每片25mg的药片时间(周)试验药物剂量12(自随机分组)25mg(1片25mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂3450mg(1片50mg的美托洛尔控释剂) 或相应安慰剂56100mg(1片100mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂7200mg(1片200mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999盲目治疗的撤药盲目治疗的撤药l撤药前：美托洛尔控释剂200mgl撤药时间表：时间剂量第12天 美托洛尔控释剂100mg第36天 美托洛尔控释剂50mg第710天美托洛尔控释剂25mg第1114天美托洛尔控释剂25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999Daily target doseDaily target doseMean dose receivedMean dose received (given in divided doses bid)(given in divided doses bid)CarvedilolCarvedilol50 mg 50 mg 42 mg42 mgMetoprololMetoprolol 100 mg 100 mg 85 mg85 mgDose of drugs为什么要求达到目标剂量？Heart rate (beats.minHeart rate (beats.min-1-1) )MetoprololMetoprololCarvedilolCarvedilolTime (years)Time (years)7070757580800 01 12 23 34 45 565658585* * * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂缓释缓释 倍他乐乐克: 多单单元微囊系统统Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)片剂剂在胃内迅速崩解 (10分钟钟) 微囊分散于胃肠肠道包被的美托洛尔微囊缓释缓释 倍他乐乐克在胃肠肠道的转转运Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.胃排空： 3.6小时小肠传输：3.1小时结肠传输：28.4小时总计传输：35.1小时缓释缓释 倍他乐乐克药药物释释放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包绕聚合膜的固 态药物核心固态药物：琥珀酸美托洛尔饱和药物溶液稳定释放药 物（zero-order）饱和药物溶液不饱和药物溶液，药物 释放速率下降不饱和药物溶液倍他乐克缓释片一天一次， 相比比索洛尔血药浓度更平稳n倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度，避免峰谷浓度的明显波动Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 100mg100mg比索洛尔比索洛尔 10mg10mgN=12 N=12 健康志愿者健康志愿者治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗n地高辛用于改善症状， 不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后，特别进行性缺血慎用治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗nAld-A醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%治疗nAld-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 治疗nARBELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升比较SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入试验 一年后死亡率利尿剂 洋地黄利尿剂 洋地黄 ACE-I利尿剂 洋地黄 ACE-I利尿剂 洋地黄