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1一、脉诊脉诊,亦名切脉,是指医生用手切按病人有关动脉,根据脉动应 指的形象,以了解病情,辨别病症的诊察方法。切脉以断病,是中医学独特的诊断方法,有着悠久的历史。传统脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉力加以体验识别的,因此, 学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识,又要掌握切脉的基本技能,反复 训练,仔细体会,才能逐步识别各种脉象,并有效地运用于临床。 【教学要求】1掌握寸口脉诊的方法,正常脉象的特征,常见脉象(浮、沉、 迟、数、实、洪、细、弦、紧、滑、涩、濡、缓、弱、微、促、结、 代)的特征与临床意义,相兼脉的结合与主病规律。能够基本上辨识 临床常见脉象(浮、沉、迟、数、洪、细、弦、滑、弱、促、结、代 等) 。掌握按诊的方法,按脘腹的内容及意义。2熟悉脉诊的原理及诊脉的意义,脉象的生理变异,长、短、芤、 革、牢、伏、散、动、疾脉的特征和临床意义,诊妇人脉、诊小儿脉 的特殊性。熟悉按诊的意义,按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内 容与意义。3了解遍诊法、三部诊法的诊脉部位,真脏脉特征的临床意义。 D1:脉象形成的原理脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动,心气的盛衰, 脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身,内连脏腑, 外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象成为反映全身脏腑功能、 气血、阴阳的综合信息。故脉象形成的有关因素有三:1心、脉是形成脉象的主要脏器2气血是形成脉象的物质基础3其他脏腑也与脉象形成的关系密切D2:诊脉的部位和方法诊脉部位历来就有多种。 素问三部九候论有三部九候诊法; 灵枢终始提出人迎寸口相参合的诊法;还有素问五脏别论 提出独取寸口可以诊察全身状况的论述。汉张仲景吸取人迎、寸口 脉相比较的思路,在伤寒杂病论中常用寸口趺阳或太谿脉的诊法。 “独取寸口”的理论,经难经的阐发,到晋王叔和的脉经 ,2不仅理论上已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,直至当今 还是中医临床不可缺少的、重要的诊法之一。 一、诊脉部位 (一) 、寸口诊法 1、 “寸口”及“寸、关、尺”的概念寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指单独切按桡骨茎突(桡后高 骨)内侧的一段桡动脉的搏动现象,以推测人体生理、病理状况的一 种诊察方法。 寸口脉分为寸、关、尺三部,高骨内侧下方为关部,关 前为寸部,关后为尺部见图 。两手各有寸关尺三部,共六部脉。寸 关尺三部又可施行浮、中、沉三候。 难经十八难说:“三部者, 寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。 ”这就是寸口诊法的三部九候。2、独取寸口脉诊全身疾病之理 寸口位于手太阴肺经的原穴部位,是脉之大会,手太阴肺经 起于中焦,故在寸口可以观察胃气的强弱。 脏腑气血皆通过百脉朝会于肺,所以脏腑的生理病理变化能 反映于寸口脉象。 3、寸关尺分候脏腑现在临床上大致认为:左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头 部的疾病; 左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾 病; 两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。 寸口与脏腑相应的几种说法比较P79 (二) 、三部九候诊法三部九候诊法见于素问 ,是一种最古老的诊脉方法。又称遍 诊法,即遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下 为足部。在上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九, 故称为三部九候诊法。三部九候的部位见 P80。三部九候诊法的用意是何处脉象有变化,便可提示相当部位、经 络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。(三) 、人迎寸口诊法人迎寸口诊法,是对人迎和寸口脉象相互参照,进行分析的一种 方法。该诊法出自灵枢终始:“持其脉口(寸口)人迎,以知阴 阳有余不足,平与不平。 ”3内经的认识:在正常情况下,春季人迎脉稍大于寸口脉;秋 冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍 时,疾病由表入里,并说明表邪盛为主,如人迎脉大于寸口脉四倍, 大而数者称为“外格” ,是危重的证候。反之,寸口脉大于人迎脉一倍、 二倍、三倍时,为寒邪在里,或内脏阳虚,寸口脉四倍于人迎脉者名 为“内关” ,脉象大而数者亦为危重征象。人迎寸口诊法是用二部相互参照来进行诊断,它比遍诊法简单。 (四) 、仲景三部诊法张仲景在伤寒杂病论中常用寸口、趺阳(足背冲阳穴)、太谿 三部诊法。其中以寸口脉候脏腑病变,趺阳脉候胃气,太谿脉候肾气。 现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口 脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚 有救治的可能;如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,难以救 治。 二、诊脉方法1、体位 病人的体位是正坐或仰卧,腕关节下垫一松软的脉枕。 2、平臂 无论正坐或仰卧位,前臂应自然平展,与心脏置于同一水平,手 腕伸直,手掌向上。 3、时间 诊脉最理想的时间是清晨,实则不必为拘,随时可诊。 4、布指 (1) 、交叉取脉:即医生以左手诊病人右手的脉,右手诊左手的 脉。 (2) 、中指定关:即先用中指在高骨内侧下方定关位,再以食指 在关前定寸位,以无名指在关后定尺位。 (3) 、指目触脉:三指微曲弓形,使指端齐平,触脉,疏密适当。45、指力指法 轻手循之曰“举” (即用较轻的力触按至皮肤) ,称为“举法” , 又称“浮取” 、 “轻取” 。重手取之曰“按” (即用较重的力触按至筋骨) ,称为“按法” ,又 称“沉取” 、 “重取” 。不轻不重,委曲求之曰“寻” (即用不轻不重的触按至肌肉) ,称 为“寻法” ,又称“中取” 。三指同时加压称为“总按” 。一指单独加压称为“单按” 。 循法:即用指目沿脉道的轴向上下指指相移地诊脉法,以体会脉 动应指范围的长短和脉搏来势的虚实。 推法:即指目对准脉脊后,顺应脉搏的动势,左右向外微微推动, 以进一步体会脉率快慢,脉搏的虚实。 6、调息 即调息切脉,其意义有二:一是以息计数,一呼一吸,名为一息, 正常情况下,一息脉跳四次(正常人呼吸是每分钟 1618 次,每次呼 吸脉动 4 次,间或 5 次,正常人的脉搏次数为每分钟 7280 次) 。二 是强调医生切脉时,须调匀呼吸,全神贯注于指下。 7、候五十动 其本意是指每次切脉的时间,不应少于脉来五十至,目前在临床 应用中实际不得少于一分钟,必要时可延长。 D3:脉象要素脉象是手指感觉脉跳动的形象,或称为脉动应指的形象。脉象的 辨识主要依靠手指的感觉,因此,学习诊脉要多练指感。通过反复操 练,细心体察,可以对脉搏的部位、至数,力量的形态等方面,形成5一个比较完整的指感。同时亦必须加强理性认识,只有从理论上掌握 各种脉象的要素,再结合切脉的经验,才能比较清楚地识别各种不同 脉象。 一、脉象要素位、数、形、势四要素,近代通过对脉学文献的深入理解和实验 研究总结,可将构成各种脉象的主要因素归纳为八个方面。即:脉位指脉动显现部位的浅深。至数指脉搏的频率。脉长指脉动应指的轴向长短。脉宽指脉动应指的径向大小。脉力指脉搏的强弱。流利度指脉搏来势的流利通畅程度。紧张度指脉搏紧张或弛缓程度。均匀度指脉动节律是否均匀。 D4:正常脉象正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象,亦称为平脉。平 脉是正常生理功能的反映,具有一定的变化规律的范围,而不是固定 不变的一、二种脉象。如健康人的脉象,随年龄的增长而产生形态变 异,年青人脉象多带滑,老年人脉象多变弦,所以,滑、弦都可以是 相应年龄组的平脉。同一个人在不同季节或昼夜,脉象亦会产生不同 程度的变化,尤其人体在受外界条件刺激下产生生理性调节时,脉象 的变化更为明显,当然,这种变化往往是暂时的、可逆的。在疾病过 程中见到平脉,表明病情轻浅,正气未伤,预后良好,或邪去正复的 征兆。正常脉象 一、正常脉象的特点正常脉象的主要特点是:一息四五至,相当于 7080 次/分; 不浮不沉,不大不小,从容和缓,流利有力(有神) ;寸、关、尺三部 均触及,沉取不绝(有根) 。这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。 总之,有胃、有神、有根从不同侧面强调了正常脉象所必备的条件, 三者相互补充而不能截然分开。 1、胃胃指胃气,中医理论认为“有胃气则生,无胃气则死” (素6问平人气象论 ) 。脉有胃气主要反映了脾胃运化功能的盛衰和营养 状况的优劣。脉有胃气表现在:(1) 、脉位居中,不浮不沉;(2) 、脉率调匀,不快不慢;(3) 、脉力充盈,不强不弱;(4) 、脉道适中,不大不小;(5) 、脉势和缓,从容、流利。总之,脉有胃气的特点是徐和从容。胃气充足的脉象即称为平脉, 所谓“有胃为平” ,平脉是正常生理状态的反映;缺少胃气的脉为病脉, “胃少为病” ;失去胃气的脉象即为死脉,曰“无胃为死” ,是病情危 重的反映,亦称真藏脉。 2、神综前人之说,脉神之特征主要有二:(1 ) 、应指有力柔和;(2) 、 节律整齐。故弦实之中仍有柔和,微弱之中不失有力,多谓脉有神气。观察 脉神推测病情还必须与全身情况相结合,病人形神充沛,虽见脉神不 振,尚有挽回之望;若形神已失,虽脉无凶候,亦不能掉以轻心。 3、根脉有根关系到肾,肾乃先天之本,元气之根,人身十二经脉全赖 肾间动气之生发,肾气犹存,好比树目之有根,枝叶虽枯,根本不坏, 当有生机;若久病及肾,本元亏乏,虽有灵丹亦难起沉疴。脉之有根主要表现在尺脉有力,沉取不绝两个方面,所以有“尺 以候肾” 、 “沉取候肾”的说法。 二、脉象的生理变异脉象和人体内外环境的关系十分密切。人体脉象随着机体适应内 外环境的自身调节,可以出现各种生理性变异。导致脉象发生生理变 异的原因高度概括起来,可归纳为两个方面:内在因素包括性别、年龄、体质、体型、生活起居等。外在因素包括自然气候、地理环境等。例如:妇人脉象较男子濡弱,年龄越小脉的至数越快,瘦小的人 脉常较浮,肥胖的人脉常稍沉。人与天地相应,春季阳气升发,脉多 稍弦;夏季炎热,脉多稍洪;秋季阳气渐衰,脉多稍浮;冬季气候升 发,脉多稍沉。从地理环境而言,北方寒冷,脉多沉实;南方炎热, 脉多微数等。7此外,由于先天桡动脉解剖位置的变异,脉由尺部斜向手背,称 为“斜飞脉” 。若寸关尺三部脉均出现于寸口背侧,称为“反关脉” 。 D5:常见脉象及临床意义在历代脉学文献中,脉象种类及命名很不一致,如脉经提出 二十四脉;诊宗三昧的分类较繁复,为三十二脉;景岳全书 的分类为十六脉;濒湖脉学分为二十七脉;诊家正眼又增加 疾脉,合为二十八脉。总的说来各种脉象都离不开位、数、形、势四 个方面和八个要素的变化和相兼。为了达到知常识变,执简驭繁的目 的,根据诸多脉象的主要特征,可归纳为八类,以对举形式对二十九 (大)种脉象进行介绍。 六纲脉浮脉 以轻取即得,重按稍弱为特征。主表证,亦见于虚阳外越证洪脉 以浮大有力,来盛去衰为特征。主热甚。也可见于阴精耗竭,孤阳将 欲外越之证。濡脉 以浮细而软,重按不显为特征。主诸虚或湿困 散脉 以浮大无力,散漫无根为特征。为元气耗散,脏腑精气欲绝之危候。 芤脉 以浮大中空,有边无中为特征。主突然大量失血,津液大伤的病证。 革脉 以浮而弦急,如按鼓皮为特征。主亡血、失精、小产、漏下病证。 沉脉 以轻取不应,重按始得为特征。主里证。伏脉 以更下于沉,推筋着骨为特征。常见于邪闭、厥证和痛极的病人。 弱脉 以沉而细小,按之无力为特征。主气血不足,阳气虚衰的病证。 牢脉 以沉而弦长,实大有力为特征。主阴寒内盛,疝气癥瘕的病证。 迟脉 以一息不足四至为特征。主寒证,也可见于邪热结聚的里实证。8缓脉 以缓而无力稍弛为特征。主脾虚,气血不足,或湿邪困阻的病证。 涩脉 以往来艰涩,三五不调为特征。涩而无力主伤精、血少;涩而有力主痰食内停、气滞血瘀。结脉 以脉率缓慢,节律不齐为特征。主阴盛气结,寒痰瘀血病证。数脉 以一息五六至为特征。主热证,也可见于虚证。疾脉 以一息七八至为特征
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