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中医病历范文中医病历范文 2008-02-29 14:24:47| 分类: 默认分类 | 标签: |举报 |字号大中小 订阅 中医病历范文(一)住 院 病 历 姓名:詹羊镇 性别:男 年龄:5 岁 民族:汉 出生地:广州新市 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:510407 常住地址:广州市新市鹤边村鹤北南街七巷 13 号 入院时间:2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间:2002 年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽 5 天 现病史:缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+),双侧扁桃体 II0 肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率 92 次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez 氏征()。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (), Babinski (), Gordon (), Chaddock (), Kernig ()。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史:反复发热、咳嗽 5 天。 2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+),双扁桃体 II大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断:咳嗽 风热型 西医诊断:急性支气管炎 实习医师: 住院医师: (二)张,女,36 岁,工人,2002 年 9 月 8 日初诊。10 年前顺产 1 子,2 年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4,R:18 次/分,P:96 次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp,红细胞+/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7109/L,中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。住 院 病 历姓名: 张 性别: 女年龄: 36 岁 民族: 汉族婚况: 已婚 职业: 工人入院时间: 2002 年 9 月 8 日 病史采集时间: 2002 年 9 月 8 日主述:尿频尿急尿痛 2 周,加重 2 天伴腰痛发热现病史:2 周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2 天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大既往史:白带多,时有下阴瘙痒史 2 年。无其他重要病史可载。个人史:无特殊情况可载。月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产 1 子,10 岁。流产 1 次。过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。体格检查:T:38.4 R:18 次/分 P:96 次/分 BP:120/75 mmHg 来源:考试大整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率 96 次/分,律齐,未闻及杂音。腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。神经系统:未见异常。来源:考试大实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp,红细胞+/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7 109/L,中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。西医诊断依据:有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。体征:体温达 38.4。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。.实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp,红细胞+/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7109/L,中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。女性,36 岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。入院诊断:中医诊断:淋证热淋西医诊断:急性肾盂肾炎治则:清热利湿通淋方药:八正散加减:萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子 15g 滑石 30g 先 制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄芩10g 生草 5g水煎服
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