个人社会保障卡信息采集表姓 名 性别身份证号码 民族单 位非本省二代身份证粘贴相片联系电话联系地址养老保险参保地 市本级高新区分宜县渝水区仙女湖区孔目江区医疗保险参保地 市本级高新区分宜县渝水区仙女湖区孔目江区工伤保险参保地 市本级高新区分宜县渝水区仙女湖区孔目江区生育保险参保地 市本级高新区分宜县渝水区仙女湖区孔目江区失业保险参保地 市本级高新区分宜县渝水区仙女湖区孔目江区以下信息离退休人员无需勾选，在职参保人员必须勾选发卡行首选 工行 农行 中行 建行 交行发卡行备选 工行 农行 中行 建行 交行备注：1、本表一式一份，供灵活就业及无雇工各类工商户参保人核实信息使用。单位参保人须通过单位统一申报核实信息。2、办理江西省社会保障卡必须持本人二代身份证，如持外省二代身份证或本省新签发的临时二代身份证则还须提供 2 张 1 寸身份证规格白底相片，身份证复印件请装订至背面一并上交。3、信息采集表递交后，恕不退还。填表日期： 签字（手印）：