执业药师继续教育教材 临床止吐药物的合理使用 北京医院药学部 夏路风 刘蕾目 录 1.病理生理.1 2.呕吐的病因：.2 2.1 反射性呕吐.2 2.2 中枢性呕吐.3 2.3 前庭障碍性呕吐.3 2.4 神经官能性呕吐.4 3.诊断方法.4 3.1 病史.4 3.2 体格检查.6 3.3 实验室及其他辅助检查.7 4.止吐药的分类及作用机制.7 4.1 抗胆碱药：.7 4.2 抗组胺药：.8 4.3 抗多巴胺药：.8 4.4 皮质类固醇类：.8 4.5 苯甲酰胺类：.9 4.6 5-羟色胺受体拮抗剂：.9 4.7 神经激肽受体拮抗剂：.11 5.止吐药的应用.12 5.1 胃肠道疾病.12 5.2 肝脏、胆道及胰腺疾病.13 5.3 中枢神经系统病变.13 5.4 药物所致的呕吐.13 5.5 神经、精神因素所致的呕吐.14 6.手术后恶心呕吐的防治.14 6.1 影响 PONV 发生率的因素.15 6.2 PONV 的防治.16 6.3 预防性止吐药的给药剂量和时机.17 6.4 对未预防用药或预防用药无效的 PONV 病人的治疗.18 7.化疗所致恶心呕吐的防治.19 7.1 化疗所致恶心呕吐的病理生理.19 7.2 恶心呕吐的类型.20 7.3 抗肿瘤药物的催吐性分级.21 7.4 CINV 的其他相关因素 .22 7.5 CINV 的治疗原则 .22 7.6 CINV 的预防 .23 7.7 发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗.24 7.8 预期性恶心和呕吐的治疗.25 8.常用镇吐药物.26 8.1 抗胆碱药.26 8.2 抗组胺药.28 8.3 抗多巴胺药.30 8.4 苯甲酰胺类.41 8.5 5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂.44 8.6 NK1 受体拮抗剂 .56 附 1：肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）.61 附 2：2015 年度北京地区执业药师继续教育自修教材试题.95 1 恶心呕吐的药物治疗 恶心是一种上腹部的特殊不适，急迫欲呕的感觉；呕吐 是指胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的动 作。恶心常是呕吐的先兆，但也可仅有恶心、干呕而无恶心。 常伴有头昏、皮肤苍白、多汗、心动过缓、血压下降等迷走 神经兴奋症状。呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。由外 周个器官和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的 刺激，经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统。 反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各器官引起呕吐反 应。呕吐出有害物质是一种保护功能，但严重呕吐会导致水、 电解质、酸碱平衡紊乱，或吸入性肺炎甚至窒息等危重并发 症。 1.病理生理 呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增 大，迫使胃内容物迅速反流，经食管、口腔排出体外。 呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构，一是神经 反射中枢（即呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构的背部； 一是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面。来自咽 2 喉部、消化道、大脑皮质、冠状动脉等的机械性或化学性刺 激， 可通过迷走神经感受器将冲动传入呕吐中枢而诱发呕吐； 而各种化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、抗肿瘤药等）与 内生代谢产物（如感染、酮症、尿毒症等）还可通过刺激化 学感受器触发带兴奋呕吐中枢而引发呕吐。而运动刺激则通 过前庭感受器兴奋化学感受器触发带而诱发呕吐。 2.呕吐的病因： 引起呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类。 2.1 反射性呕吐 2.1.1 咽刺激 咽刺激是由于咽部受刺激， 刺激了舌咽神 经而诱发的反射性呕吐， 见于牙科医生对患者进行咽检查时。 2.1.2 胃肠道疾病 如急慢性胃炎、急性中毒、急性胃扩 张、幽门梗阻、胃溃疡等，胃粘膜受到炎症或理化因素刺激 而引起呕吐，常与进食有关，有恶心先兆，呕吐后舒服。肠 道疾病如急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等也可引起反射性 呕吐。 2.1.3 肝、 胆、 胰腺与腹膜疾病 如病毒性肝炎、 胆石症、 胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等，刺激腹腔内感觉神经可引 起反射性呕吐。常有恶心先兆，吐后不轻松。 2.1.4 其他疾病 如百日咳、支气管扩张、尿路结石、急 3 性肾盂肾炎、急性心肌梗塞、心衰、急性盆腔炎、青光眼、 屈光不正等也可引起反射性呕吐。 2.2 中枢性呕吐 2.2.1 中枢神经系统疾病 常无恶心的先兆，见于多种原 因引起的颅内高压、偏头痛，或药物和异常代谢产物等对呕 吐中枢的刺激作用。（1）颅内感染 如各种脑炎、脑膜炎。 （2）脑血管病 如脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压脑病、 偏头痛等。（3）颅脑外伤 如脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿 等。（4）癫痫。（5）颅脑肿瘤。 2.2.2 全身疾病 如感染、内分泌代谢紊乱（早孕、甲状 腺危象、 糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症、 肝昏迷、 低钠血症等） 、 休克、中暑、急性溶血等。 2.2.3 药物或化学毒物作用 洋地黄、吗啡、环磷酰胺及 其他抗肿瘤药物、麻醉药物等可刺激化学感受器，进而兴奋 呕吐中枢而引起呕吐。 2.3 前庭障碍性呕吐 2.3.1