一份协和的关于一份协和的关于“发热、胸痛、呼吸困难发热、胸痛、呼吸困难”的病例分析的病例分析作者: moai 发布: 2006-09-13 北京协和医院内科 吴东 刘晓清 胸外科 张恒 任华 病历摘要 患者，男性，55 岁，因“ 发热、胸痛、呼吸困难 1 个月”入院，患者 1 个月 前无明显诱因出现发热，为中低度热，最高体温 38.3 度，盗汗，无畏寒、寒战。 病程有一过性前胸、后背及剑突下针刺样，深吸气时加重， 严重时不敢大声 说话，数日疼痛缓解，出现呼吸困难，呼吸困难进行性加重，步行 200 米或上 3 层楼即需要停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血，体重无明显下降。 诊治经过 当发热、胸痛和呼吸困难 3 个症状同时存在时，胸腔内病变（肺脏、心脏和大 血管）将是下一步检查的重点，最初胸痛的性质是针刺样锐痛，且于深吸气时 加重，胸痛 与呼吸困难有明确的先后关系，疼痛缓解后呼吸困难趋于明显。 从、症状上看，考虑胸膜或心包病变的可能最大。 常见容易导致发热的疾病可分为感染、肿瘤和自身免疫性疾病 3 大类，询问病 史对于发热的诊断常有重要意义，对于所有发热的患者，有必要详细了解既往 健康善、生活习惯、职业、旅游史，特殊病症接触史以及先前治疗经过等资料。患者既往有高血压病，未服药控制，最高血压达 165/95MMHG。其职业为机械工 程师，平时工作压力很大，吸烟 20 至 30 支每天，否认饲养宠物，发病前半年 内一起生活在北京，未去过外地，否认外伤史和结核接触史。 入院前 2 周曾在外院查血常规及胸片“正常”，接受青霉素及头孢呋辛静脉滴 注治疗 1 周无效。 根据上述资料，我们进一步缩小鉴别诊断的范围，发热、胸痛和呼吸困难是社 区获得性肺炎的常见症状，但患者趥较隐袭无咳嗽、咳痰，血常规和胸片检查 阴性，抗生素治疗无效，该诊断可基本除外，患者除高血压病外，无其他基础 疾病，下呼吸道 各种机会性感染的可能性也很小，吸烟是肺癌的重要因素， 常规胸片检查并不能排除。但呼吸困难在肺癌并不多见，需要重点排除，但呼 吸困难在肺癌并不多见，除非是出现以下情况：弥漫性肺泡癌，晚期肿瘤压迫 大气道或导致大量胸腔积液，患者一般情况良好，临床上正像晚期肿瘤表现， 且胸痛为一过性，也不符合肿瘤疼痛的特点，详细的体格检查将会有更多的发 现。 查体：T38.2、P115，R28，BP145/85，患者可平卧，浅表淋巴结未及，无颈静 脉怒张，心界向双侧扩大，心意遥远，未闻及病理性杂音，奇脉（），双肺 呼吸音清，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛，反跳痛，移动性浊音（），下 肢无水肿，血氧饱和度为 97%，肘静脉压为 20cmH2O。 查体所见提示心脏病变：心界扩大，心音遥远，奇脉，肘静脉压升高，提示心 包积液可能性大，发热的心脏疾病还应包括感染性心内膜炎、但该病很少导致 胸痛，可有体循环栓塞表现，查体往往有心脏杂音，因此可能性不大，肺栓塞 可出现发热、胸痛和呼吸困难，量患者无明确血栓的表现，且肺栓塞若导致心 界扩大，心音遥远则需要考试右心功能不全， 但患者无体循环淤血表现，血流动力学沿稳定，因此肺栓塞可能性也不大。常规检查之外重点是行超声心动图检查。 入院检查:血白细胞 6.85X109，中性 70%，血沉 95MM 第一小时末（正常值 15，肝肾功能正常，白蛋白 4.5G/dl,心电图正常，胸片示：纵隔增宽，心 影增大，双肺野未见明显异常，超声心动图：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关 闭不全，大量心包积液，心脏各腔室大小正常。 上述检查表明心包积液诊断明确，但心包积液的病因是什么，据国内学者报告 一组心包积液病例 106 例，其中 66 例为结核，结核性心包炎若不能诊断，常常 发展至性心包炎，对患者心功能的影响很大，急性心包炎的病因很多，目前资 料尚不足明确诊断，需要进一步检查。 多次血细菌培养（），抗结核抗体（TBAb）（+-）,结核菌素皮试（PPD） （），甲状腺功能、肌酸激酶及其同功酶、肌钙蛋白均正常，抗结核抗体、 抗可提取性核抗原抗体、抗双链 DNA 抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，抗 链球菌溶血素（ASO）正常，神经特异性烯醇化酶，组织特异性抗原，癌胚抗原 （CEA）及糖抗原（CA199）均正常。 病史不支持药物或创伤引起心包积液的可能，患者长期吸烟，有高血压病史， 且未接受正规治疗，有冠心病的危险因素，但胸痛不典型，病程长，结合心电 图和 UCG 可排除急性心肌梗死，患者是自身免疫性疾病的好发人群，无口腔溃 疡、皮疹、关节炎、等其他表现，自身抗体检查均阴性，因此自身免疫性疾病 基本可以除外，实验室检查已经除外尿毒症和甲状腺功能低减。 结合发热和心包积液的表现，应重点考虑急性非特异性心包炎、感染性疾病 （尤其是结核），和恶性肿瘤，一项纳入 232 例患者的前瞻性研究表明，当急 性心包炎的临床症状持续 3 周以上不缓解时，诊断性心包穿刺可能对患者有意 义。 2004 年，欧洲心脏病学会在关于心包指征的讨论中，强调了心包穿刺对于化脓 性心包炎、结核性心包炎和肿瘤性心包炎诊断的重要意义（IIA 级推荐），为 了获取更多的资料以利于诊断，也为了减轻症状，有必要行心包穿刺检查，入 院后第 5 日患者在超声引导下行心包穿刺置管引流术，共引流血性心包积液约 450ML，细胞总数 4.95X105/mm3,单核 76%，总蛋白 5.2g/dl,ALB2.62g/dl,乳酸 脱氢酶 1654U/L，葡萄糖 140mg/dl;腺苷脱氨酶（ADA）21.9U/L,革兰染色、抗 酸染色及细菌培养（）。病理检查：心包积液外观血性，镜下可见淋巴细胞、 中性粒细胞及大量红细胞、未见瘤细胞。 穿刺证实心包积液为血性， 一项对 96 例血性心包积液病例的分析显示 ，常 见病因包括心脏手术后（31%）,肿瘤（26%），急性非特异性心包炎（10%）和 主动脉夹层（4%）。急性非特异性心包炎目前尚不能除外，该病多见于青壮年， 28%的病例起病前 12 周有上呼吸道 感染病史，发热多为高热，可有 ASO 升 高，心包积液少至中量，典型心包积液外观草绿色多见，变可有血性心包积液， 该病预后良好，但属于排除性诊断，目前下结论还为 时过早，多数结核性心 包炎表现为血性心包积液本例患者长期低热、盗汗、血 WBC 正常，ESR 快， TBAb 可疑及 PPD 阳性，心包积液中 WBC 升高且以单核为主，头孢类抗生素治 疗无效，因此不能除外，但患者没能结核接触史，胸片未发现结核病灶，ADA 正常，心包积液多次抗酸染色均阴性，因此结核目前尚不能诊断，应做心包积 液结核杆菌快速培养，同时应行胸腹 CT 检查，重点排除肺结核 、深部淋巴结 核及其他脏器结核。如上述检查仍不能明确，则考虑心包活检。 恶性肿瘤出现血性心负积液多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤及间皮瘤，本例患者一般情况尚可，消耗症状不明显。查体无肿瘤线索，胸片未见肿瘤病灶，血清 肿瘤标志物正常，心包积液多次找瘤细胞阴性，因此不支持恶性肿瘤，需进一 步行影像学检查排除恶性病变。 主动脉夹层破裂是血性心包积液较少见的病因，本例患者为中年男性，有吸烟 史，长期高血压未控制，有主动脉的危险因素，病初曾有胸背痛，临床工程师 容易冼该症状简单归于急性心包炎所致而忽略仔细询问疼痛特点，经反复询问， 患者回忆起最初疼痛性质为刀割或撕裂样，从胸部向下腰背部放射，约数小时 后才表现为与呼吸相关。少数主动脉夹层病例可有发热，可能与血管内膜撕裂， 内生性致热原暴露以及血块吸收热等因素有关，考虑到主动脉夹层后立即测双 上肢血压，右上肢血压 125/75mmHg,左上肢血压 105/65mmHg,病史和查体已初步 提供的一些信息提示主动脉夹层的诊断，下一步应立即行增强 CT 检查。 患者于入院后第 10 日行胸腹部增强 CT 发现，主动脉夹层自升主动脉至肾动脉 水平广泛撕裂，升主动脉血肿，患者立即被转入心外科病房，于入院后第 12 日 行升主动脉及部分主动脉弓置换术，手术顺利，术中见主动脉破裂导致心包内 大量陈旧性血块，主动脉假腔内大量机化血栓，左颈总动脉开口之间，患者术 后恢复良好，体温降到正常。 复查 UCG：心包积液及主动脉瓣的反流消失，术中心包活检病理报告：血管纤 维组织慢性炎症伴钙化出血。未见肿瘤组织及干酷样坏死。 至此诊断明确，这是一例罕见的以发热、心包积液为主要表现的主动脉夹层病 例，极易误诊，而一旦误诊，后果可能非常严重，该例患者的心包积液可能与 相邻的主动脉夹层少量渗血，刺激心包渗出有关，这类患者可以长期无明显症 状，心包积血逐渐机化， 最终发展为缩窄性心包炎。由于 UCG 对升主动脉无 端主动脉夹层的诊断敏感性不高，因此我们建议，对于心包积液患者，若存在 高血压等因素，有胸背痛的症状及双侧脉搏不对称等体重时应行 CT 检查以除外 主动脉夹层的可能。