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股骨颈骨折 护理查房,主讲人:张磊 组员:张美琴晁颖乐蒋柳芳,患者基本信息 患者,姚某某,男,42岁,工人,因“左髋疼痛肿胀,活动受限2天”于2013-10-10急诊平车入院。,病史采集 现病史:2天前于工地2m处摔下致左髋剧烈疼痛。肿胀,活动受限,活动时疼痛加重,无头痛头晕,无胸闷,无腹痛腹胀,无肢体麻木乏力。立刻送至余杭骨科医院就诊,拍片示左股骨颈骨折。为进一步诊治就诊我院,门诊拟“左股骨颈骨折”收入院。病来神清、精神软,胃纳、睡眠差,二便无殊,体重无明显增减。 既往史:腰椎间盘突出7年。既往有非甾体类止痛用药史。,体格检查 查体神清,对答切题,精神软,心肺听诊无殊。左髋部肿胀较明显,压痛(+),叩击痛(+),左髋关节屈伸活动受限,左肘关节后方处有一处1*1cm皮肤擦伤,左下肢肢端血运及感觉可,余各肢各关节无红肿,活动无受限。,实验室检查术前影像拍片示: 左股骨颈骨折,股骨颈变短,颈干角变小,余骨盆诸骨未见明显骨质结构异常。右髋关节及双侧骶髂关节未见明显异常。,髋关节CT平扫,左股骨颈正侧位,骨盆平片,腰椎正侧位片示:腰椎曲度尚可,腰椎诸椎体边缘骨质增生,余椎体及附件未见明显骨质异常改变。椎间隙未见明显狭窄。椎旁软组织未见明显肿胀及肿块。,手术指征:存在,外伤后活动受限,影响关 节功能手术时间:2013-10-14手术方式:左股骨颈骨折切复内固定术,术后影像拍片示: 左侧股骨颈骨折内固定术后,股骨颈变短,颈干角变小,余骨盆诸骨未见明显骨质结构异常,右髋关节及双侧骶髂关节未见明显异常。,髋关节CT平扫,股骨颈正侧位,骨盆平片,疾病概述定义 股骨颈骨折:是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人,以女性为多。,老年人,特别是女性,由于骨质疏松使股骨颈脆弱,加之髋周肌群退变,在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭转、甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折,青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤,如车祸或高处坠落等所致。,疾病分类1、按骨折线部位分类 可分为 (1)头下骨折;(2)经颈骨折;(3)基地骨折。 头下骨折和经颈骨折属于关节囊内骨折,由于股骨头的血液循环良好而较易愈合。2、按骨折线角度(X线片表现)分类 (1)内收骨折:远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成 的角度(Pauwels角)大于50,属于不稳定性骨折。 (2)外展骨折: Pauwels角小于30,属于稳定性骨折。3、按骨折移位程度(Garden)分类 (1)不完全骨折:骨的完整性仅部分终端,股骨颈的一部分出现裂纹。 (2)完全骨折:骨折线贯穿股骨颈,骨结构完全破坏。完全骨折又可分成:a无移位的完全骨折; b部分移位的完全骨折;c完全移位的完全骨折。,临床表现 老年人跌倒后诉髋部疼痛,移动患肢时疼痛更明显,不敢站立和走路;患肢有缩短,成4560外旋畸形;髋部有压痛,叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛,大转子明显突出。嵌插骨折的病人,有时仍能行走或骑自行车,易造成漏诊,使无移位的稳定骨折变成移位的不稳定骨折。,全身1、休克:主要由于骨折导致的大量出血和剧痛所致。2、疼痛:骨折及合并损伤处疼痛,在移动患肢时疼痛加剧。3、发热:骨折病人的体温多在正常范围内。在骨折合并有大量内出血、血肿吸收以及损伤组织的吸收反应可使体温略有升高,一般不超过38。,局部1、骨折的一般表现 (1)局部肿胀、瘀斑或出血:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。 (2)疼痛:髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。 (3)活动受限:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车。多这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折,致使患肢变短。,2、骨折特有体征(1)畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形(2)反常活动:在肢体的非关节部位出现不正常活动。 (3)骨擦音和骨擦感:骨折断端之间互相摩擦时所产生的轻微音响及感觉。,并发症:1、骨筋膜室综合征:是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病例改变。主要表现为进行性加重的剧烈疼痛,肢体肿胀,肢体活动障碍、感觉障碍,被动牵拉痛,血管搏动减弱或消失。需要立即彻底切开减压。2、脂肪栓塞综合征:常发生在骨折后48h内,是由于骨折部位的骨髓组织被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,继而进入血液循环,引起肺、脑、肾等周身性脂肪栓塞所致。典型表现为进行性呼吸困难,体温升高,心率快,血压降低,意识障碍,眼结膜下、胸部、腋下有瘀点。,3、缺血性骨坏死:由于骨折段的血液供应中断所致,股骨颈骨折常见 缺血性肌痉挛:是肢体重要血管损伤及骨筋膜室综合症处理不当的后果,病人可出现爪型手和爪型足等,严重者可致残。4、急性骨萎缩:是损伤所致的关节附近的痛性骨质疏松,主要表现为疼痛和血管舒缩紊乱,5、关节僵硬:是后期常见并发症。,实验室检查1、影像学检查 (1)X线检查:可明确骨折的部位、类型、移位和畸形。脂肪栓塞综合征时,X线片可见多变的、进行性加重的肺部阴影。 (2)CT和MRI检查:可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤 (3)骨扫描:有助于确定骨折的性质和并发症,如有无病理性骨折、合并感染、缺血性坏死、延迟愈合及不愈合等。2、实验室检查 (1)血常规检查:骨折致大量出血病人可见血红蛋白和血细胞比容降低。 (2)血钙磷水平:在骨折愈合阶段,血钙磷水平常常升高。 (3)尿常规检查:脂肪栓塞综合征时,尿液中可出现脂肪球。,处理原则1、非手术治疗:适用于无明显移位的骨折、外展型或嵌顿型等稳定性骨折。此外,亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其他脏器合并症者。 (1)牵引复位:可采用穿防旋鞋、持续皮牵引、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用,卧硬板床68周。 (2)手法复位:先做皮牵引或骨牵引,并尽早在X线透视下手法复位。2、手术治疗:适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开作加压螺纹钉固定术。 (1)闭合复位内固定:在X线透视下手法复位成功后,在股骨外侧作内固定或130角钢板固定。 (2)切开复位内固定:用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。,护理问题1、疼痛 与骨折有关2、潜在并发症:骨筋膜室综合症,脂肪栓塞综合征,缺血性骨坏死, 缺血性肌痉挛,急性骨萎缩,关节僵硬。3、躯体活动障碍 与骨折、牵引或石膏固定有关4、有皮肤完整性受损的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关,护理措施1、减轻疼痛 应根据疼痛原因,采取相应的措施。 (1)药物镇痛:按医嘱给予镇痛药物,并注意观察药物效果及有无不良反应的发生。 (2)物理方法止痛:可用局部冷敷、抬高患肢等方法减轻患肢水肿,起到减轻疼痛的作用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。,2、保持适度的体位,防止骨折移位。 (1)患肢制动、矫正鞋固定:患肢制动,卧床时两腿间放 一枕头,使患肢呈外展中立位,可穿防旋矫正鞋固定,防止髋关节外旋或脱位。通过下肢支架、皮牵引或沙袋固定保持患肢于合适位置。 (2)卧硬板床:卧硬板床休息,经医生允许后方可患侧卧位。更换体位时,应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲,防止骨折移位。 (3)正确搬运病人:尽量避免搬运或引动病人,必须搬运移动时,注意将髋关节与患肢整个托起,防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤。,3、指导病人正确活动 (1)练习股四头肌的等长收缩:指导病人进行患肢股四头肌的等长舒缩、距小腿关节屈伸及足部活动。每天多次,每次520min,以防止下肢深静脉栓塞、肌萎缩和关节僵硬。锻炼前后注意评估患肢的感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和水肿。 (2)指导病人进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼。 (3)髋关节功能锻炼:行人工全髋关节置换术1周后,帮助病人坐着床边进行髋关节功能锻炼,动作应缓慢,活动范围由小到大,活动幅度和力量逐渐加大。指导病人借助床栏更换体位。,(4)运动和行走训练:评估病人是否需要辅助器 械完成日常生活,指导病人坐起、移到轮椅上和行走的方法。非手术治疗的病人8周后可逐渐在床上坐起,坐起时双腿不能交叉盘腿,3个月后可逐渐使用拐杖,患肢在不负重的情况下练习行走,6个月后弃拐行走。行人工全髋关节置换术的病人,23周允许下床后,指导病人在有人陪伴下正确使用助行器或拐杖行走;骨折完全愈合后患肢方可持重。,4、压疮的预防和护理 (1)便器:病人卧床期间应使用适宜于卧床病人的特制便器。 (2)保持床铺清洁、干燥和平整。 (3)定时协助病人更换体位,按时按摩受压部位和皮肤护理。,5、定期复查(1)告知病人如何识别并发症 。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重,骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉,夹板、石膏或外固定器械松动等,应立即到医院复查并评估功能恢复情况。(2)告知病人半个月左右回院拆线,一个月左右回院拍片复查。,功能锻练 张美琴提问,?,锻炼方法,1股四头肌等长收缩:坐位或卧位伸直膝关节,绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。 检查锻炼方法是否正确,可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨,若髌骨不能活动,则股四头肌坚强有力。2足踝关节旋转运动:由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动,每个动作维持3s,具体方法为:左手固定患者踝部,右手握足前部做足踝关节旋转运动。,谢谢!,
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